Rapport Terra Nova: Quel avenir pour l’hopital public ? par Nicolas Revel

Le constat est paradoxal : la France a longtemps mieux maîtrisé ses dépenses de santé que la plupart des pays européens, mais cette stratégie s’est faite au prix d’une pression continue sur les établissements hospitaliers. Les hôpitaux sont arrivés au Covid dans un état de grande fragilité. Or, les besoins de santé continuent désormais d’augmenter rapidement. La part des plus de 65 ans passera de 21 % aujourd’hui à 28 % en 2050 et près de 30 millions de Français pourraient être atteints d’une maladie chronique dans les dix prochaines années. Malgré les investissements massifs engagés après la pandémie les établissements publics enregistrent aujourd’hui des déficits importants.

Après la crise sanitaire, les hôpitaux ont subi une vague de départs sans précédent : à l’AP-HP, les effectifs infirmiers ont chuté de 12 % entre 2021 et 2023, provoquant la fermeture de 20 % des lits. Même si la situation s’est depuis stabilisée, l’auteur estime que l’attractivité de l’hôpital public reste profondément fragilisée. Les jeunes professionnels supportent de moins en moins des conditions de travail jugées dégradées : surcharge administrative, manque de temps auprès des patients, management parfois trop hiérarchique, faibles perspectives d’évolution et écarts croissants de rémunération avec le privé ou l’exercice libéral. Les soignants demandent d’abord du temps pour bien faire leur travail. Nicolas Revel plaide donc pour des organisations plus souples, davantage de personnels de support, une meilleure reconnaissance des compétences et une réforme du management hospitalier afin de fidéliser les équipes.

Le rapport souligne que la France conserve un nombre particulièrement élevé de petits établissements, alors que la médecine moderne repose de plus en plus sur des plateaux techniques lourds et des équipes hautement spécialisées. Nicolas Revel estime donc inévitable une concentration accrue des activités lourdes et spécialisées dans de grands pôles hospitaliers. Mais cette évolution devrait s’accompagner d’une meilleure couverture des territoires : il propose notamment d’imposer à certains spécialistes, hospitaliers et libéraux exerçant dans les grands centres urbains, quelques jours de consultations par mois dans les territoires qui ne disposent pas d’une offre de soins suffisante.

Enfin, Nicolas Revel considère que l’hôpital devra changer de rôle face à l’explosion des maladies chroniques. Le défi des prochaines décennies sera moins de gérer des épisodes aigus que d’assurer un suivi continu des patients âgés ou atteints de pathologies longues. Le texte appelle donc à accélérer le virage ambulatoire, à développer les soins à domicile et à mieux coordonner hôpital et médecine de ville. Il insiste aussi sur le potentiel majeur du numérique et de l’intelligence artificielle pour améliorer le suivi des patients et éviter les réhospitalisations répétées. Selon l’auteur, c’est à cette condition que la France pourra préserver à la fois la qualité des soins, l’accès pour tous et l’équilibre financier de son système de santé.

> Retrouvez le rapport complet en libre accès sur le site de Terra Nova

Les principales propositions :

1. Restaurer l’attractivité de l’hôpital public et fidéliser les professionnels
> Renforcer les fonctions support, réduire les tâches administratives et développer les outils numériques et l’intelligence artificielle pour redonner du temps médical aux soignants ;
> Réformer le management hospitalier (conditions de nomination des chefs de service, durée de fonction maximale...) et renforcer la lutte contre le harcèlement ;
> Développer les spécialisations dans le cursus du personnel infirmier et la validation des aquis de l’expérience professionnelle ;
> Introduire davantage de souplesse dans le cadre indémnitaire, au niveau de chaque établissement, pour mieux reconnaître l’engagement individuel dans les rémunérations.

2. Une évolution du modèle hospitalier pour s’adapter au triple enjeu de la concentration de l’expertise, de la projection territoriale et du virage de la prévention
> Concentrer les prises en charge complexes dans des équipes à fort volume d’activité ;
> Imposer à certains spécialistes, hospitaliers et libéraux exerçant dans les grands centres urbains, quelques jours de consultations par mois dans les territoires qui ne disposent pas d’une offre de soins suffisante ;
> Développer massivement le suivi « hors les murs » des patients chroniques ;
> Mieux articuler hôpital, médecins traitants et équipes de soins primaires.

3. Doter l’hôpital de règles de financement qui favorisent sa capacité à se moderniser
> Mieux valoriser les hospitalisations de jour et l’ambulatoire ;
> Financer le suivi des maladies chroniques, pas seulement les épisodes aigus ;
> Donner une visibilité budgétaire pluriannuelle aux établissements ;
> Permettre aux hôpitaux d’investir dans l’IA, l’imagerie, la biologie...