La préparation de l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) pour 2026 intervient dans un contexte budgétaire particulièrement dégradé pour les CHU français. L’accroissement de leur déficit a été très spectaculaire sur les trois dernières années(-200 M€ en 2021, -400 M€ en 2022, - 800 M€ en 2023, -950 M€ d’euros en 2024).
La mission confiée à l’IGAS sur la sous-compensation pour les CHU des différentes mesures salariales nationales semble par ailleurs confirmer que cette dégradation trouve en très grande partie sa source dans des causes exogènes à la gestion des CHU (de l’ordre de 500 M€ liés au sous-financement des mesures salariales nationales et350 M€ au titre de l’inflation sur la période considérée).
La mission confiée à l’IGAS sur la sous-compensation pour les CHU des différentes mesures salariales nationales semble par ailleurs confirmer que cette dégradation trouve en très grande partie sa source dans des causes exogènes à la gestion des CHU (de l’ordre de 500 M€ liés au sous-financement des mesures salariales nationales et350 M€ au titre de l’inflation sur la période considérée).
Un niveau d’ONDAM en trompe l’œil qui dissimule un niveau d’effort totalement inédit
Le niveau d’ONDAM 2026 des établissements de santé affiche facialement une évolution de 2,4 %. Une fois retraités les crédits alloués (600 M€) au fonds pour la modernisation et l’investissement en santé (FMIS), l’ONDAM évolue en réalité de 2,1%.
A ces 2,1%, il convient de retrancher 0,6 point dédié aux trois points de cotisation supplémentaires pour la CNRAL, soit un ONDAM réel de 1,5 %.
Ce niveau d’ONDAM est totalement inédit. Il faut en effet remonter à 2016 pour retrouver un ONDAM à 1,8 %.
Une fois intégrés la provision pour progression d’activité et le coefficient prudentiel, ce niveau d’ONDAM devrait aboutir à une baisse des tarifs d’environ 1,5 %, ce qui là aussi est sans précédent, et ce, sans prendre en compte la baisse annoncée de la couverture des RIHN (biologie hors nomenclature liée aux innovations) et des produits remboursés sur la liste en sus dont les CHU représentent 45 % du montant.
Or une baisse des tarifs aussi prononcée reviendrait à demander 4 points de gains de productivité aux établissements. Pour un CHU doté d’un budget d’un milliard d’euros, cela correspondrait à 40 M€d’économie à réaliser en année pleine, ce qui illustre le caractère totalement irréaliste de la commande.
A ces 2,1%, il convient de retrancher 0,6 point dédié aux trois points de cotisation supplémentaires pour la CNRAL, soit un ONDAM réel de 1,5 %.
Ce niveau d’ONDAM est totalement inédit. Il faut en effet remonter à 2016 pour retrouver un ONDAM à 1,8 %.
Une fois intégrés la provision pour progression d’activité et le coefficient prudentiel, ce niveau d’ONDAM devrait aboutir à une baisse des tarifs d’environ 1,5 %, ce qui là aussi est sans précédent, et ce, sans prendre en compte la baisse annoncée de la couverture des RIHN (biologie hors nomenclature liée aux innovations) et des produits remboursés sur la liste en sus dont les CHU représentent 45 % du montant.
Or une baisse des tarifs aussi prononcée reviendrait à demander 4 points de gains de productivité aux établissements. Pour un CHU doté d’un budget d’un milliard d’euros, cela correspondrait à 40 M€d’économie à réaliser en année pleine, ce qui illustre le caractère totalement irréaliste de la commande.
Des coupes sur l’emploi et un freinage sur les opérations d’investissement à prévoir
Face à cette situation inédite, les CHU n’auront que deux solutions, qu’il faudra sans doute cumuler, pour limiter l’ampleur de leur dégradation financière.
D’une part, la limitation des dépenses de personnel s’imposerait en ce cas, alors que le Ségur visait précisément à rétablir l’attractivité des établissements de santé au lendemain de la crise Covid. Or, si la capacité des hôpitaux publics à recruter s’est en partie rétablie, ellereste encore fragile et partielle pour ce qui concerne les personnes médicaux et soignants. Un retour en arrière interromprait la réouverture des lits et la reprise d’activité entamée ces deux dernières années pour faire face aux besoins de la population. Par ailleurs, l’idée colportée selon laquelle les hôpitaux seraient sur-administrés se heurteà la réalité des faits : les fonctions spécifiquement administratives des hôpitaux publics, une fois déduits les secrétaires médicales et les personnels de recherche, représentent 6 % de leurs effectifs.
D’autre part, le gel ou la temporisation des opérations d’investissement structurantes tant attendues par les professionnels deviendrait inéluctable.Ces gels d’opération seraient d’autant plus mal venus que les établissements sont engagés dans une remise à niveau de leurs équipements et de leurs bâtiments, conformément au volet investissement du Ségur.
D’une part, la limitation des dépenses de personnel s’imposerait en ce cas, alors que le Ségur visait précisément à rétablir l’attractivité des établissements de santé au lendemain de la crise Covid. Or, si la capacité des hôpitaux publics à recruter s’est en partie rétablie, ellereste encore fragile et partielle pour ce qui concerne les personnes médicaux et soignants. Un retour en arrière interromprait la réouverture des lits et la reprise d’activité entamée ces deux dernières années pour faire face aux besoins de la population. Par ailleurs, l’idée colportée selon laquelle les hôpitaux seraient sur-administrés se heurteà la réalité des faits : les fonctions spécifiquement administratives des hôpitaux publics, une fois déduits les secrétaires médicales et les personnels de recherche, représentent 6 % de leurs effectifs.
D’autre part, le gel ou la temporisation des opérations d’investissement structurantes tant attendues par les professionnels deviendrait inéluctable.Ces gels d’opération seraient d’autant plus mal venus que les établissements sont engagés dans une remise à niveau de leurs équipements et de leurs bâtiments, conformément au volet investissement du Ségur.
Une approche court-termiste qui ne repose sur aucune réforme structurelle
En organisant une dégradation accélérée de la situation financière des hôpitaux publics et en fragilisant les CHU français, l’ONDAM 2026 fragilise l’offre de soins et les fondamentaux de notre système de santé. Parallèlement, il est frappant de constater qu’il ne repose ni ne facilite aucune réforme de structure dont le système a besoin : réforme profonde de la carte hospitalière, prévention des pathologies chroniques, approfondissement des Groupements Hospitaliers de Territoire, anticipation des besoins de formation, loi de programmation en santé… Enfin, il ne préserve pas les capacités des CHU français alors que ceux-ci sont invités à se préparer à l’hypothèse d’un conflit conventionnel en Europe.
Dans ce contexte, les conférences hospitalo-universitaires appellent le Parlement à redresser un niveau d’ONDAM dont les effets seraient délétères pour les structures hospitalières, notamment hospitalo-universitaire,et irait à l’encontre de toutes les leçons tirées de la crise Covidet des engagements pris dans la foulée.
Dans ce contexte, les conférences hospitalo-universitaires appellent le Parlement à redresser un niveau d’ONDAM dont les effets seraient délétères pour les structures hospitalières, notamment hospitalo-universitaire,et irait à l’encontre de toutes les leçons tirées de la crise Covidet des engagements pris dans la foulée.
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