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Changer de paradigme pour sauver l'hôpital

Rédigé par Admin le Jeudi 24 Mai 2018 à 17:38 | Lu 1149 fois


Devant composer avec un mode de tarification et de gouvernance foncièrement inadapté, les hôpitaux sont au bord de la rupture. Le point avec Bernard Granger, secrétaire du Mouvement de Défense de l’Hôpital Public (MDHP), par ailleurs responsable de l’unité fonctionnelle de psychiatrie de l’hôpital Tarnier (Groupe Hospitalier Cochin) et professeur de psychiatrie à l’Université Paris Descartes.



Les fondateurs du MDHP ont récemment porté « l’Appel des 1000 », à travers lequel médecins et cadres de santé s’alarment de la situation des hôpitaux français. Pouvez-vous nous en parler ?
Pr Bernard Granger :
Signé par plus de mille trois cents médecins et cadres de santé exerçant dans toutes les catégories d’hôpitaux, cet Appel(1) dénonce un système de financement qui menace de façon de plus en plus visible la qualité des soins. En cause, la logique commerciale et la politique du chiffre. Ainsi que le soulignent les signataires, la tarification à l’activité (T2A) est devenue « un carcan condamnant l’hôpital au toujours plus d’activité, tandis que l’ONDAM délibérément sous-évalué le condamne au toujours moins de moyens ». La situation n’est plus viable. 
 
C’est là un message porté par le MDHP depuis sa création. 
Né le 13 mars 2009 à l’initiative de chefs de services de l’AP-HP, vite rejoints par de nombreux collègues de toute la France, le MDHP a, dès le départ, souligné la logique perverse de « l’hôpital-entreprise », à la fois favorisé par la généralisation de la T2A et par la mise en œuvre de la Loi portant réforme de l’Hôpital et relative aux Patients, à la Santé et aux Territoires (HPST). Notre analyse s’est révélée parfaitement exacte. 
 

Bernard Granger, secrétaire du Mouvement de Défense de l’Hôpital Public. Responsable de l’unité fonctionnelle de  psychiatrie de l’hôpital Tarnier (Groupe Hospitalier Cochin)  et professeur de psychiatrie à l’Université Paris Descartes.
Bernard Granger, secrétaire du Mouvement de Défense de l’Hôpital Public. Responsable de l’unité fonctionnelle de psychiatrie de l’hôpital Tarnier (Groupe Hospitalier Cochin) et professeur de psychiatrie à l’Université Paris Descartes.
Vos inquiétudes portaient notamment sur le nouveau mode de gouvernance instauré par le Loi HPST. Pourquoi ?
Nous avions alerté sur les tensions qui ne manqueraient pas de naître entre une administration axée sur les résultats comptables et des soignants attentifs à la dimension éthique de leur métier. Le MDHP a appelé à un rééquilibrage, en laissant ce qui relève du champ médical sous gouvernance médicale. Nous estimions également nécessaire de revenir sur la création des pôles, dont le découpage hétéroclite et le fonctionnement trop hiérarchisé ne permettent plus de dialogue direct entre les services de soins et l’administration. Un constat récemment partagé par Édouard Couty. Dans son rapport concernant le CHU de Grenoble(2), il note que « la communication semble difficile entre le sommet et la base, et vice-versa » et préconise de « modifier profondément le mode de gouvernance ». Ces conclusions peuvent s’appliquer à l’ensemble des hôpitaux publics.
 
“Nous, médecins hospitaliers, connaissons bien l’hôpital et sommes en mesure de mener une réflexion globale sur le fonctionnement du système de santé


Le MDHP a donc gagné la bataille des idées. 
Madame Agnès Buzyn semble partager nos critiques sur la T2A, notre analyse sur les défauts du mode de gouvernance actuel, notre inquiétude sur les conséquences pernicieuses des suppressions des postes hospitaliers menée depuis maintenant dix ans sous l’effet de coups de rabot répétés. Mais la ministre n’est pas seule à décider. Les différentes forces en présence ont des intérêts divergents. Nous, médecins hospitaliers, connaissons bien l’hôpital et sommes en mesure de mener une réflexion globale sur le fonctionnement du système de santé. Nous nous appuyons, pour cela, sur notre expérience au plus près du terrain, et sur les enseignements tirés des échecs des dernières réformes. Mais nous avons, face à nous, des technocrates qui ne considèrent le système de santé que sous l’angle de la réduction des dépenses publiques, sans prendre en compte les aspects humains des soins, ni l’adéquation des moyens avec les besoins de nos concitoyens. Ceux-ci ne sont d’ailleurs jamais consultés alors qu’ils sont les premières victimes de cette politique d’austérité budgétaire menée à marche forcée. Peut-être serait-il temps d’ouvrir un débat démocratique sur le système de santé que nous voulons collectivement.
 
Il est pourtant impératif de maîtriser les dépenses publiques.
Maîtriser ne signifie pas restreindre. Les déficits hospitaliers ne sont pas uniquement dus à une mauvaise gestion, comme certains essaient de le faire croire : les avancées technologiques et le vieillissement de la population pèsent sur les dépenses de santé. On essaie de les contenir en imposant aux hôpitaux une énième cure d’amaigrissement – ce qui ne peut qu’aboutir à la dégradation du service rendu aux patients. Le progrès gratuit n’existe pas. L’hôpital a besoin de bras, d’équipements et de temps pour soigner dignement ceux qui sont frappés par la maladie. Le Royaume-Uni a mené une politique stricte de contention des dépenses de santé : le système de santé y est désormais au bord de la rupture. Ainsi 55 000 interventions médicales programmées ont récemment dû être reportées par manque de lits et d’effectifs. Theresa May vient d’annoncer des moyens supplémentaires pour le National Health Service en raison de cette situation intolérable. Les dépenses de santé ne sont pas des dépenses inutiles. Arrêtons de culpabiliser les médecins, les soignants et les malades !
 

Un chantier sur la réforme du financement du système de santé a été annoncé début mars. Qu’en pensez-vous ?
Il a été confié à Jean-Marc Aubert, actuel responsable de la DREES – lequel, rappelons-le, avait participé à la mise en place de la T2A alors qu’il était directeur délégué à la gestion et à l’organisation des soins. Pourquoi ne s’être pas plutôt rapproché des professionnels de terrain, qui ont connu les différents systèmes de financement et en ont directement subi les conséquences ? La T2A a cela d’aberrant qu’elle a été pensée pour inciter les hôpitaux à augmenter leur activité, et donc leurs recettes. Mais face à la multiplication des actes, les tarifs ont été revus à la baisse alors même que les charges des hôpitaux ont continué de croître. Ceux-ci sont condamnés à augmenter sans cesse leur activité tout en supprimant des lits et en réduisant leurs effectifs. Comprenne qui pourra.
 
Que préconisez-vous ?
En premier lieu, limiter la T2A aux soins standardisés et programmés, en assurant une stabilité des tarifs, sans déconnection avec les coûts réels. Pour les soins non standardisés et non programmés, adopter d’autres modes de financement, le financement global d’un épisode de soins et surtout une dotation annuelle modulée en fonction de l’activité. Cela redonnerait de la liberté d’action aux équipes médicales et paramédicales, en concertation avec les gestionnaires. 
 
Qu’en est-il des enjeux de gouvernance ?
Il est impératif d’abandonner les principes du « new public management », source de souffrance éthique, notamment pour le personnel non-médical dont les compétences professionnelles ne sont pas prises en considération. Un chantier a également été annoncé pour définir le nouveau « contrat social » voulu par Agnès Buzyn. Le pilotage en a été confié à Aurélien Rousseau, président directeur général de La Monnaie de Paris, qui n’a aucune expérience du secteur hospitalier. Ne lui faisons pas de procès d’intention. Mais c’est un chantier sensible, qui appelle de profonds changements. Il faut mettre en avant l’autonomie, valeur essentielle pour assurer la qualité des soins et le bien-être au travail.
 
Les pouvoirs publics semblent désormais conscients des défis à relever, puisqu’ils ont lancé une concertation autour de la future stratégie de transformation du système de santé. Quelle est ici votre position ?
Le Premier ministre a annoncé que « le temps des rafistolages [était] révolu »(3). Pour le moment, l’action gouvernementale donne une impression de déjà-vu, avec le maintien aux manettes d’une technocratie froide obsédée par la réduction des déficits, malgré l’échec de cette politique. Il est dommage que les médecins et les autres soignants, éclatés entre plusieurs organisations syndicales, soient aussi peu audibles, alors que les hauts responsables administratifs constituent un groupe de pression puissant. Certains directeurs d’hôpital partagent nos constats. D’autres sont favorables au maintien des organisations actuelles.
 
Il y a donc urgence à sauver l’hôpital public.
La situation actuelle est explosive. D’autant qu’aux problématiques déjà citées s’ajoutent les conséquences de décisions anciennes, qui voulaient qu’en réduisant le nombre de médecins, les dépenses de santé diminueraient. En réalité, la crise démographique engendrée par ce raisonnement pèse lourd sur la situation actuelle. Le MDHP n’est pas un syndicat et ne cherche pas à défendre les intérêts particuliers des médecins hospitaliers. Il prône un système de santé de qualité et accessible à tous, au sein duquel l’hôpital représente un acteur parmi d’autres, et nous continuerons à agir.
 
Suivez le Pr Bernard Granger sur son blog : 
www.dernieresnouvellesdufront.com et son fil Twitter : @GrangerBernard
 
1 - Lancé le 16 janvier 2018 dans le journal Libération.
2 - Rendu public le 8 janvier 2018. À consulter sur le site du Ministère des Solidarités et de la Santé.
3 - Discours d’Édouard Philippe lors d’un déplacement à Eaubonne, dans le Val d’Oise, le 13 février 2018.

Interview réalisée par Joëlle Hayek dans le numéro 41 d'Hospitalia, magazine à consulter en intégralité ici.





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