Directeur associé de l’Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements sanitaires et médico-sociaux (ANAP), le Docteur Gilles Bontemps commence par expliciter le concept de chirurgie ambulatoire qui, « à l’instar du théâtre classique », est caractérisé par une unité de temps, de lieu et d’action : d’une durée maximale de 12 heures, le parcours ambulatoire suppose en effet des circuits courts et autonomes, favorisés par le rapprochement géographique des acteurs pour une meilleure coordination des flux. Une attention particulière doit à ce titre être accordée à la gestion des flux, qui peut se heurter à 7 obstacles majeurs : « un défaut d’information, par exemple un Dossier Patient incomplet au bloc opératoire ; des actions inappropriées, sources de gaspillage de temps et de ressources ; des temps d’attente trop longs avant la sortie du patient ; la sous-utilisation des ressources due à un défaut de planning ; l’accumulation des patients qui arrivent tous à la même heure plutôt que d’être accueillis progressivement ; une mauvaise organisation des mouvements de patients ; et enfin des tâches effectuées en doublons (typiquement l’alimentation d’un dossier patient informatisé et d’un dossier papier) ». Aussi une réflexion préalable sur l’organisation-même des actes chirurgicaux est-elle nécessaire avant la mise en œuvre des parcours ambulatoires. Ce travail en amont peut par ailleurs s’accompagner d’une « réflexion autour des nouveaux métiers dédiés à l’optimisation des flux, estime le Dr Bontemps. Ainsi le brancardier coordonnateur de flux, chargé de la synchronisation, en temps réel, des demandes de brancardage, des ressources existantes et des disponibilités des patients. Ou le cadre coordonnateur de parcours, interlocuteur privilégié du patient qui fera le lien avec les acteurs médicaux et paramédicaux du parcours chirurgical. Ou encore le directeur de régulation des activités, qui synchronisera l’ensemble des moyens (ressources humaines et matérielles, locaux) afin d’assurer le continuum du parcours de soins ».
 
Un constat auquel souscrit le Docteur Alain Bénichou, médecin Anesthésiste-Réanimateur au Centre Clinical d’Angoulême : « la mise en place d’un ‘fast track’, ou circuit court, en chirurgie ambulatoire nécessite une bonne préparation en amont et la mobilisation d’un personnel dédié, ainsi qu’une logistique spécifique, par exemple un parking consacré aux patients admis en ambulatoire. Le parcours doit être simplifié au mieux, sans toutefois altérer la sécurité du patient. Il est ainsi hors de question de faire l’impasse sur le passage en salle de réveil – d’ailleurs obligation légale -, mais les consultations d’anesthésie peuvent être limitées lorsqu’elles ne sont pas pertinentes au vu de l’intervention prévue ». Inspiré du « Lean Management » (littéralement, « management maigre), une approche systémique visant à tendre vers l’excellence opérationnelle, ce « Fast Track » en chirurgie ambulatoire est en place depuis déjà 3 ans à Angoulême, notamment pour l’ophtalmologie, l’urologie, les parcours ORL et la gynécologie.

Premier Centre de Lutte Contre le Cancer (CLCC) français à s’être équipé du CyberKnife, un robot médical de radiothérapie mis au point par Accuray, le Centre Léon-Bérard prend aujourd’hui en charge quelques 2 700 patients par an en radiothérapie ambulatoire. « Nous avions bénéficié d’un accompagnement par l’ANAP afin de garantir la qualité des actes de radiothérapie externe, explique le Docteur Marie-Pierre Sunyach., qualiticienne au Centre Léon-Bérard. La stéréotaxie, à l’instar de toute autre nouvelle technologie, implique en effet de nouvelles indications notamment en termes de doses, de nouveaux protocoles, ainsi qu’une réorganisation des opérations de maintenance et de contrôle qualité. Ce travail préalable a ainsi permis d’identifier de nouveaux métiers – qualiticiens, dosimétristes et aides physiciens afin de libérer du temps médical -, tout en valorisant les métiers existants, par exemple les manipulateurs auxquels certaines tâches ont été déléguées ». Les processus de radiothérapie ont donc été refondus, permettant désormais une meilleure répartition des tâches entre les différents acteurs. « À chaque étape, chaque acteur doit effectuer sa tâche, la valider et préparer celle de l’acteur suivant », résume le Dr Sunyach. Cette gestion des risques liés aux nouvelles techniques doit impérativement survenir « en amont et non en aval du déploiement », ajoute-t-elle.

Mises au point par Accuray, ces solutions répondent aux besoins croissants de prise en charge des cancers en ambulatoire, notamment dus au vieillissement de la population, à l’évolution de l’exposition aux facteurs de risques et aux modifications survenues dans les méthodes de diagnostic (détection de plus en plus tôt, mise en place de programmes de dépistages, etc.) – lesquels ont vu le nombre de nouveaux cas de cancer augmenter de manière significative entre 1982 et 2012 chez l’homme (+107,5%) et chez la femme (+111,4%). Source INVS
 

Aussi les établissements de santé sont-ils de plus en plus nombreux à investir dans les technologies innovantes, dont les avantages sont triples :
- Limitation des dépenses annexes, notamment due à la réduction de la durée d’hospitalisation (et de ses frais associés : hébergement, restauration, personnel de nuit, etc.)
- Optimisation organisationnelle des services de soins grâce, notamment, à une prise en charge personnalisée des patients
- Amélioration de la notoriété et de l’image de marque de l’établissement.
 


L’intérêt des nouvelles solutions de radiothérapie est quant à lui reconnu pour les patients :
- Sécurité et efficacité des soins : la radiothérapie permet en effet aux patients de bénéficier de traitements plus ciblés, avec des doses plus efficaces et plus sécurisées délivrées à la zone malade, car épargnant davantage les zones saines.
- Accès à des technologies innovantes et dédiées : adoption croissante de CyberKnife et TomoTherapy par les professionnels de santé, des technologies de haute précision pouvant notamment être utilisées pour les patients en impasse thérapeutique.
- Traitements non invasifs et effets secondaires limités : une majorité de patients ne ressent pas d’effets indésirables liés au traitement par le CyberKnife, qui bénéficie d’une comparaison favorable par rapport à d’autres traitements jugés plus agressifs (chimiothérapie, chirurgie, …)
- Amélioration de la qualité de vie : réduction du nombre de séances
          > cancer du poumon : 30 séances en moyenne pour la radiothérapie conventionnelle, 5 séances avec CyberKnife.
Source : Van der Voort van Zyp Nc et al. Stereotactic radiotherapy with real-time tumor tracking for non-small cell lung cancer : Clinical Outcome. Radiother Oncol 2009 ; 91 (3) : 296-300
          > cancer du sein : 25 séances en moyenne pour la radiothérapie conventionnelle, 8 séances avec TomoTherapy.
Source : Van Parijis et al. Short course radiotherapy with simultaneous integrated boost for stage I-II breast cancer, early toxicities of a randomized clinical trial. Radiat Oncol 2012 ; 7 : 80
- Maintien de la vie professionnelle pour la plupart des patients : près de 7 actifs français sur 10 déclarent que leur vie professionnelle a été préservée lors du traitement par le CyberKnife.
Source : L’expérience CyberKnife, Enquête patients – Stratégie One 2011 (centre Oscar Lambret de Lille et Centre Antoine Lacassagne de Nice
- Retour plus rapide à la vie normale
- Pas d’anesthésie

Le système de radiochirurgie robotisée CyberKnife (CyberKnife Robotic Radiosurgery System), développé par la société Accuray, permet de traiter des tumeurs, cancéreuses ou non, dans tout le corps, notamment du cerveau, du rachis, du poumon, de la prostate, du foie et du pancréas. Le traitement consiste en l'administration à la tumeur d'une dose élevée de rayons sous forme de faisceaux avec une grande précision.
 
Chiffres-clés
> 69 systèmes déployés dans la zone Europe, Inde, Moyen-Orient et Afrique
> 8 centres équipés en France
> 250 à 300 patients traités en moyenne par an et par centre en France
> de 1 à 5 séances par patient
> 100% du corps humain traité
> 0 jours d’hospitalisation
> Précision mécanique du système : 0,06 mm
> Durée moyenne d’une séance : de 20 à 60 minutes
> Une centaine de faisceaux non-coplanaires pour cibler les tumeurs
> Patients traites : + de 185 000 dans le monde, et + de 6 000 en France
Données au 30 septembre 2013

Chiffres-clés
> 104 systèmes déployés dans la zone Europe, Inde, Moyen-Orient et Afrique
> 11 centres équipés en France avec 17 systèmes
> 100% du corps traité
> Plusieurs zones ciblées en un seul traitement
> 0 jours d’hospitalisation
> Temps moyen de traitement : 5 minutes
> Un guidage par imagerie 3D pour éviter les tissus sains
> Une administration hélicoïdale pour un traitement précis
> Zone de traitement jusqu’à 135 cm
Données au 30 septembre 2013