L’arrêté du 10 octobre 2022, modifiant l'arrêté du 6 avril 2011, relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé, a fait évoluer la réglementation concernant l'administration des médicaments, qui promeut désormais l’auto-administration de ses médicaments par le patient en cours d’hospitalisation. Encore peu appliqué en France, le dispositif PAAM (Patient en auto-administration de ses médicaments) est pourtant déjà une réalité dans quelques établissements sanitaires. 

C’est notamment le cas du Centre cardiovasculaire Bois-Gibert, installé à Ballan-Miré, non loin de Tours. Cet établissement de santé privé d'intérêt collectif (ESPIC), intégré au Groupe Vyv, dispose de deux services principaux : un service de soins de suite, et un service de réadaptation, d’une capacité de 55 lits. Au sein de ce dernier, le centre de réadaptation cardiovasculaire a opté il y a maintenant une vingtaine d’années pour le dispositif PAAM. 

« Le Centre Bois-Gibert étant largement orienté sur la réadaptation, l’éducation thérapeutique et l’autonomisation du patient y sont des sujets primordiaux. Le dispositif PAAM s’intègre donc tout à fait dans nos objectifs », indique le Dr Emmanuel Cirot, pharmacien gérant et président de la Commission médicale d’établissement (CME) du Centre Bois-Gibert. Sa mise en œuvre est bien rodée : une fois un patient admis dans le service de réadaptation, l’équipe soignante évalue la possibilité de mettre en place un PAAM et, le cas échéant, le propose au patient. 

Après l’explication de ses différents traitements par les soignants et la signature d’un contrat moral, celui-ci reçoit alors, tous les matins, un pilulier regroupant ses différents médicaments pour la journée. « Le dispositif prend en compte plusieurs niveaux d’implication du patient et s’adapte donc aux capacités et besoins de chacun, mais aussi aux différentes étapes de la prise en charge », poursuit le pharmacien, qui précise qu’une évaluation « est réalisée de manière hebdomadaire pour s’assurer du bon déroulement de la médication ». 

Adepte du dispositif depuis plusieurs années, le centre de réadaptation a néanmoins choisi de l’appliquer dans un seul de ses deux services, mais de la manière la plus large possible. « C’est une décision qui a été prise pour limiter les risques, en restreignant le nombre d’organisations au sein du service bénéficiant de la PAAM », précise Izaline Dreux, responsable Qualité et Gestion des risques au sein de l’établissement. Car, s’il laisse au patient une relative autonomie – ainsi, au centre Bois-Gibert, les patients n’ont accès à leurs médicaments que pour la journée –, le dispositif PAAM n’en engage pas moins une réflexion collective sur la sécurisation du circuit du médicament. 

Chaque jour, les piluliers sont préparés par la pharmacie à usage interne de l’établissement. Ils sont ensuite livrés dans le service de réadaptation et contrôlés par les infirmiers de nuit, avant d’être confiés, le matin, aux patients hospitalisés. « Le PAAM a un impact fort sur le parcours du patient et sur son autonomisation. Mais il ne fait pas s’y tromper, c’est une activité chronophage qui implique toute une série d’actions de sécurisation supplémentaires », résume le Dr Emmanuel Cirot. Le centre a, par exemple, récemment investi dans des tiroirs sécurisés pour stocker les médicaments dans les chambres. 

« À la suite de la parution du guide de la HAS [voir encadré, NDLR] nous avons repris toutes les étapes pratiquées au sein de notre établissement pour nous mettre en conformité avec les recommandations de la puissance publique », indique Izaline Dreux. Le centre de réadaptation a donc dû faire quelques changements, comme justement l’installation de ces tiroirs sécurisés. « C’est une problématique que nous n’avions pas identifiée, mais il est vrai que des visiteurs peuvent entrer dans les chambres. Il est donc plus sûr que les médicaments soient stockés dans un lieu sécurisé », explique le Dr Emmanuel Cirot qui identifie encore des points d’améliorations pour optimiser le PAAM : « L’un des principaux freins actuels est la problématique de la traçabilité de l’administration dans le DPI ». 

Dans le dispositif PAAM, l’infirmière reste responsable de l’acte d’administration, mais le délègue au patient. « Elle ne procède pas elle-même à cet acte, qui est donc tracé dans le DPI par l’infirmière selon les dires du patient », complète le pharmacien qui imagine l’utilisation, à terme, d’un « module patient ou de tout autre dispositif qui permettrait au patient de valider lui-même la prise en un clic ». Ce constat est aussi partagé par l’OMéDIT (Observatoire des médicaments, dispositifs médicaux et innovations thérapeutiques) Centre-Val de Loire, qui accompagne les établissements sanitaires de la région dans la mise en place d’initiatives PAAM.

« Le dispositif PAAM est un outil réellement intéressant pour l’optimisation du parcours patient et l’implication de ce dernier dans ses soins », résume le Dr Adeline Boudet, pharmacienne à l’OMéDIT Centre-Val de Loire. Prévue pour être inscrite en critère avancé dans le prochain référentiel de certification de la HAS, la mise en place de ce dispositif suscite un intérêt croissant. « Le changement de paradigme est néanmoins très important, et beaucoup d’établissements s’intéressent aujourd’hui à la pratique sans pour autant sauter le pas », constate la pharmacienne, qui reste néanmoins confiante : « l’inscription au référentiel de la HAS, la mise en avant des dispositifs déjà en place, et les bénéfices palpables pour les patients sont autant d’arguments en faveur du PAAM, particulièrement dans les services où les patients, comme les diabétiques, doivent être autonomes et acteurs de leur santé ». 

> Article paru dans Hospitalia #68, édition de février 2025, à lire ici 
 

Le guide PAAM de la HAS

Faisant suite aux évolutions réglementaires, la HAS a publié en 2022, un guide sur « Le patient en auto-administration de ses médicaments en cours d’hospitalisation (PAAM) ». Mis à jour en janvier 2025, l’ouvrage de 75 pages s’accompagne d’une boîte à outils incluant des supports d’information, des fiches, des exemples d’engagements, une grille d’audit… 

> En savoir plus sur le site de la HAS.

2023 a été une année particulièrement positive pour l’ASPEC. Pourriez-vous nous en parler ?

Stéphane Ortu : Elle a en effet été marquée par plusieurs temps forts, notamment une 18^ème édition très réussie pour ContaminExpo, le salon de référence en matière de maîtrise de la contamination et des salles propres, avec pas moins de 150 exposants et 3 500 visiteurs. ContaminExpert, le congrès scientifique auquel il est adossé, n’était pas en reste avec 40 experts et conférenciers, dont plusieurs professionnels de santé, pour favoriser le partage d’expériences et de bonnes pratiques auprès de plus d’une centaine de congressistes.

Quelles ont été les thématiques abordées ?

Par exemple, l’hôpital Cochin (AP-HP) a détaillé la conduite à tenir en cas de non-conformité bactériologique, le CH de Cambrai est revenu sur la conception des locaux de stérilisation, l’hôpital universitaire de Parme, en Italie, s’est penché sur la surveillance de l’air et des surfaces, le CHU Saint-Pierre de Bruxelles a présenté des modalités de surveillance informatique des paramètres environnementaux… Parmi les autres temps forts, je citerai aussi la remise des très attendus Prix de l’Innovation, et la soirée de gala organisée à l’Aquarium de Paris. Nous préparons déjà l’opus suivant qui se tiendra fin mars 2025, toujours dans la capitale.

L’ASPEC est également présente en région...

Le 9 novembre dernier, nous avons ainsi animé la première édition de Contamin@Bordeaux, qui s’est concentrée sur le traitement de l’air et l’efficacité énergétique en salle propre. Il s’agit en effet d’un enjeu majeur dans le contexte actuel, eu égard aux prix de l’énergie et aux tensions sur les budgets de fonctionnement des établissements de santé. Il faut ici savoir que la norme NF S 90-350, qui guide la conception, la réalisation, l’exploitation et la maintenance des installations de traitement d’air des salles propres et des environnements apparentés en milieu hospitalier, autorise la mise en veille des installations de bloc opératoire pour réduire la facture énergétique. Mais moins de 10 % des établissements de santé français se sont aujourd’hui engagés sur cette voie. Pourtant, les gains attendus sont loin d’être négligeables !

Par exemple ?

D’après une évaluation réalisée par l’ASPEC en partenariat avec EDF, cette mise en veille se traduirait par des économies d’énergie comprises entre 30 et 50 % – soit 100 millions d’euros, sur une facture totale de 250 millions. Nous avons, à cet égard, obtenu un rendez-vous avec le ministère de la Santé, pour évoquer directement la question avec les pouvoirs publics, d’autant que l’implication d’acteurs institutionnels, comme BPIfrance, l’ADEME et l’AFNOR, lors de la dernière édition de Contamin@Bordeaux, montre l’intérêt général du sujet. Pour favoriser l’entrée dans les mœurs du mode dégradé, nous préparons aussi un fascicule technique en association avec l’ADEME, prévu pour novembre 2024, et proposons déjà plusieurs modules de formation visant à accompagner sa mise en œuvre sur le terrain. 

La prochaine version de la norme NF S 90-350 devrait également apporter ici des précisions utiles…

Dans le cadre des travaux de révision, effectués sous la coordination de Denis Lopez, notre vice-président des opérations, et Philippe Bourbon, notre nouveau responsable des formations, il est effectivement prévu d’enrichir le texte normatif avec des données factuelles, pour justement initier une dynamique vertueuse à plus grande échelle. La nouvelle version de la norme devrait être finalisée d’ici deux ans et, si les principales évolutions sont encore en cours d’arbitrage avec l’AFNOR, je pourrai apporter de premières précisions dès le mois de juin 2024, lors du 34^ème congrès de la SF2H.

En attendant, l’ASPEC donne rendez-vous aux professionnels de santé les 27 et 28 mars prochains pour la 2^èmeédition de Contamin@Lyon. Pourriez-vous nous en parler ?

Combinant exposition technique, conférences et ateliers, Contamin@Lyon 2024 se penchera sur les fondamentaux de la salle propre, en théorie et en pratique. Nous y aborderons, naturellement, l’application du mode veille recommandé par la norme NF S 90-351, mais évoquerons également de nombreux autres sujets d’intérêt pour les professionnels hospitaliers : classification particulaire des zones à risque, contrôles microbiologiques, rédaction de cahiers des charges pour la conception d’un bloc opératoire, validation du nettoyage, tenues et comportements… Cela dit, deux autres journées techniques régionales sont programmées en 2024 : le 13 juin pour Contamin@Lille qui se concentrera sur l’utilisation des salles blanches, et le 7 novembre pour Contamin@Marseille, qui laissera une large place aux retours d’expériences autour des utilités et de la technique.

Vous avez évoqué les formations dispensées par l’ASPEC, dont la dynamique a également été positive en 2023. Que pourriez-vous nous en dire ?

Nous avons en effet créé une dizaine de nouveaux modules de formation et obtenu la certification Qualiopi ! Je rappellerai ici que l’ASPEC propose trois offres de formation. Les formations inter, organisées dans nos locaux à Paris où nous disposons d’une mini salle propre, mais aussi à Lyon et à Bordeaux. La formation diplômante en métrologie, proposée en partenariat avec l’Université de Paris Créteil. Et les formations intra, avec une cinquantaine de formateurs experts intervenant directement sur site pour former à de nombreux sujets dont l’efficacité énergétique des systèmes de traitement de l’air, la mise en œuvre de la norme NF S 90-351, et les bonnes pratiques comportementales. En termes de supports documentaires, outre le fascicule technique annoncé plus haut, nous prévoyons deux autres publications en 2024, sur les tenues professionnelles et le nettoyage des salles propres. À savoir aussi : nous avons récemment développé une activité de conseil et d’audit en établissement de santé, pour bénéficier de recommandations adaptées au contexte local. 

Le mot de la fin ?

L’ASPEC est pleinement mobilisée pour continuer de favoriser la mise en commun des connaissances, le partage des expériences et la diffusion des meilleures pratiques. À cet égard, nous incitons fortement les établissements de santé à se joindre à notre réseau expert, pour un accès simplifié à nos publications et des tarifs de formation préférentiels. Nous leur proposons d’ailleurs, pour cela, une offre d’adhésion particulièrement attractive !

> Plus d'informations sur le site de l'ASPEC

> Article paru dans Hospitalia #64, édition de février 2024, à lire ici 

« Le contexte a bien changé depuis 1998 et la parution du précédent ‘Guide des bonnes pratiques de traitement des dispositifs médicaux’. D’abord sur le plan technologique : certains dispositifs médicaux réutilisables (DMR) se sont complexifiés, d’autres, comme les unités dentaires et les générateurs thermiques de circulation extratemporelle, offrent des particularités propices à l’émergence d’infections associées aux soins, de nouvelles méthodes de traitement, comme la stérilisation basse température, ont une utilisation plus facile, etc. Ensuite sur le champ règlementaire, avec une législation plus stricte et l’évolution du cadre normatif permettant d’évaluer l’efficacité des désinfectants. De nouvelles préoccupations ont enfin émergé, en particulier en termes de développement durable, poussant les établissements de santé à être plus proactifs dans la maîtrise de leur impact environnemental, et donc à chercher à limiter le recours aux équipements à usage unique. Ce sont autant de paramètres qui ont poussé la SF2H à missionner sa Commission Désinfection pour une mise à jour », explique Pascale Chaize, co-pilote de cette Commission aux côtés du Dr Arnaud Florentin. 

Tous deux ont donc réuni un groupe de travail fédérant des praticiens hygiénistes et des cadres de santé en hygiène hospitalière, mais aussi des représentants des autres spécialités et fonctions concernées par le circuit des dispositifs médicaux en établissement de santé – Société française des sciences de la stérilisation (SF2S), Association française des ingénieurs biomédicaux (AFIB), Société française de santé au travail (SFST), acheteurs hospitaliers… « Ce croisement des expertises est en adéquation avec les objectifs du guide 2022, qui entend à la fois fournir des outils d’aide au quotidien pour le traitement des DMR, faciliter la liaison avec les pharmaciens responsables de la stérilisation, et apporter des éléments de compréhension pour que les modalités de traitement des équipements soient mieux prises en compte dès la phase d’achat », indique-t-elle. 

Le guide s’intéresse ainsi à l’ensemble des DMR, à l’exception notable des endoscopes et sondes endocavitaires, pour lesquels il existe de nombreuses recommandations. « Nous avons aussi volontairement laissé de côté tout ce qui a trait à la gestion du risque Prions, qui fait déjà l’objet d’une règlementation spécifique », poursuit Pascale Chaize en évoquant toutefois une réflexion en cours, au niveau de la Commission Désinfection de la SF2H, pour potentiellement analyser ce risque à l’aune des évolutions technologiques afin d’alimenter le débat sur un possible allégement de la législation. Mises en place en 2001, les recommandations relatives à la réduction des risques de transmission d’agents non conventionnels – prions – lors des actes invasifs, ont déjà fait l’objet d’une réactualisation en 2011. « Mais peut-être reste-t-il des éléments à revoir… Cela dit, quelle que soit l’issue de nos travaux, ce sera au législateur de décider des suites à y donner », précise-t-elle.

Mis à disposition des adhérents de la SF2H dès le mois de novembre 2022, le Guide des bonnes pratiques de traitement des dispositifs médicaux réutilisables  est librement accessible sur le site de la société savante depuis le printemps 2023. Il a, rapidement, suscité de nombreuses questions, preuve, s’il en est, que les pratiques de prévention du risque infectieux lié aux DMR sont loin d’être homogènes. Il existe en effet plusieurs techniques. La stérilisation haute température par autoclavage, sur laquelle les auteurs ne se sont d’ailleurs pas attardés car le processus est connu et cadré de longue date. La stérilisation basse température, une méthode plus récente et relativement méconnue, alors même qu’elle présente un réel intérêt, en particulier pour des équipements thermosensibles qui, aujourd’hui, sont encore pour beaucoup désinfectés et non stérilisés – c’est par exemple le cas des optiques de robot chirurgical, des urétéroscopes, ou des câbles d’électrostimulation. « C’est donc un champ sur lequel nous avons souhaité nous positionner, tout en apportant également des précisions utiles quant au trempage, parfois qualifié de stérilisation à froid. Or il s’agit en réalité d’une désinfection de haut niveau et non d’une stérilisation », souligne Pascale Chaize en insistant sur le fait que c’est cette dernière qui doit être privilégiée à chaque fois que le dispositif le permet.

Plus concrètement, les auteurs ont élaboré dix recommandations, systématiquement commentées et justifiées pour faciliter l’adhésion des utilisateurs. Ils ont également mis en exergue trois messages clés, qui devraient contribuer au recentrage des pratiques. « De nombreuses dérives sont observées sur le terrain. En ce qui concerne la désinfection de bas niveau, les recommandations publiées dans le guide de 1998 restent valables, mais l’arrivée massive des lingettes a fait oublier la nécessité de tremper les DMR trempables. De même, pour les sondes, l’essuyage humide avec une lingette virucide n’est pas considéré comme suffisant si la sonde n’est pas protégée avec une gaine ou si celle-ci est rompue », explique Pascale Chaize. 

Elle insiste également sur la nécessité de correctement penser les organisations autour du circuit de désinfection et de stérilisation. Le guide propose à cet égard plusieurs pistes pour l’aménagement des locaux de traitement, « selon le principe de la marche en avant. Nous préconisons également de ne pas oublier, dans la réflexion sur l’organisation du travail et l’enchaînement des actes, le dimensionnement du parc d’équipements », note la coordinatrice du groupe de travail. Elle poursuit : « L’on a parfois tendance à privilégier des procédés rapides, mais en cas de rupture de gaine, le trempage est plus chronophage, d’où un impact sur la file active de patients. Afin de prioriser l’efficacité, peut-être faudrait-il alors prévoir quelques équipements supplémentaires. Il y a certes ici des considérations économiques à prendre en compte, mais la qualité et la sécurité des soins peuvent parfois imposer de changer de paradigme… », note la coordonnatrice du groupe de travail. 

Bousculant quelque peu des habitudes bien établies, le nouveau Guide des bonnes pratiques de traitement des dispositifs médicaux réutilisables  a rapidement été complété d’une foire aux questions, qui en est déjà à sa troisième version et devrait continuer de s’enrichir. La Commission Désinfection s’apprête pour sa part à lancer de nouveaux travaux, cette fois-ci ciblés sur le traitement des sondes endocavitaires pour prévenir le risque HPV et les cancers ORL. « C’est une réflexion inscrite dans la continuité du Guide pour, une fois de plus, favoriser la diffusion des meilleures pratiques, ce qui est somme toute l’objectif qui nous anime », conclut-elle.

> Article publié dans l'édition de septembre d'Hospitalia à lire ici.

Faisant de l'innovation en santé l'une de ses priorités, la HAS s'est organisée pour travailler à une meilleure accessibilité des nouveaux traitements pour les patients. Depuis 2020, elle poursuit son plan d'action pour les médicaments innovants, s'engageant à mener des évaluations à la fois efficaces, rapides et rigoureuses. L'enjeu est de repérer les innovations décisives pour les patients, alors que seulement un peu plus de la moitié des produits accédant rapidement au marché démontrent in fine leur efficacité dans les études de phase 3 s'inscrivant dans un temps plus long.

L'autorisation d'accès précoce (AAP) est un dispositif quasi unique dans le monde qui permet aux patients qui en ont besoin de bénéficier le plus rapidement possible de médicaments présumés innovants avant même qu'ils disposent d'une autorisation de mise sur le marché. Dans ces situations les données sont partielles mais permettent une présomption d'efficacité lorsque le besoin médical est insuffisamment couvert tout en garantissant la sécurité des patients.

D'après le bilan que la HAS en dresse un an et demi après son lancement, ce dispositif est efficient et permet à de nombreux patients d'accéder rapidement à des traitements prometteurs.

Le système d'AAP apparait incitatif pour les laboratoires, qui ont déposé au total 177 dossiers auprès de la CT. Grâce à l'organisation de rendez-vous pré-dépôt, les industriels construisent des dossiers qui comportent les éléments nécessaires à l'évaluation de la commission, facilitant et accélérant cette étape. Ainsi, la HAS comptabilise 80% de premiers dossiers acceptés (79/98) pour des évaluations durant en moyenne 68 jours, soit bien plus rapides que les 3 mois réglementaires ; ce délai passe à 40 jours s'il y a eu un pré-dépôt.

Beaucoup de ces dossiers concernent l'oncologie. Pour cette aire thérapeutique, une grande partie des dossiers ont obtenu une AAP : 37 autorisations accordées pour 43 dossiers déposés, soit près de 9 sur 10. L'enjeu est aussi de déterminer si les traitements ayant obtenu un accès précoce parviennent à confirmer les preuves de leur efficacité. Les résultats sont très encourageants puisque 4 accès précoces autorisés sur 5 ont ensuite bénéficié d'une reconnaissance de progrès démontré lors de leur évaluation en vue du remboursement de droit commun.

Afin d'accompagner l'accélération des autorisations de mise sur le marché européennes, des travaux ont été menés dans le domaine de l'évaluation des médicaments en vue de leur remboursement de droit commun. Le développement des nouveaux médicaments est parfois très rapide, avec des études non exclusivement comparatives (dans le cas de maladies rares et en oncologie par exemple) et des autorisations de mise sur le marché (AMM) parfois conditionnelles.

Pour mieux répondre à ces enjeux, la commission de la transparence de la HAS fait évoluer sa doctrine. La nouvelle approche proposée, recherchant l'équilibre entre développement clinique accéléré et maitrise du niveau d'incertitudes au bénéfice des patients, fait l'objet d'un article publié dans le British Medical Journal Evidence-Based Medicine  le 16 février 2023.

Si, pour démontrer la preuve de l'efficacité d'un médicament, l'essai randomisé en double aveugle reste le gold standard, donc à privilégier, la HAS introduit la possibilité d'intégrer des données moins consolidées à condition qu'elles permettent la comparaison avec les traitements disponibles. En effet, seule la comparaison permet de se prononcer sur la valeur ajoutée d'un nouveau traitement. L'objectif est de permettre l'accès au remboursement de produits immatures, tout en maintenant un niveau d'exigence de qualité acceptable.

La nouvelle doctrine s'ouvre ainsi aux données de comparaison indirecte de bonne qualité méthodologique ou encore à celles issues de groupe contrôle, à condition qu'elles soient expliquées et justifiées en amont par l'industriel.

Ainsi, la HAS distingue différentes situations pouvant amener la CT à conclure à une recommandation de prise en charge mais sans amélioration du service médical rendu (ASMR V), notamment du fait du caractère immature des données au moment de l'examen : les situations où le progrès n'est pas démontré et celles où la valeur ajoutée du médicament ne peut pas encore être appréciée. Dans ce dernier cas, la CT précisera les données complémentaires attendues dans le plan de développement permettant le cas échéant la revalorisation de l'ASMR lors d'une future réévaluation prévue dans un calendrier déterminé. Elle veillera à bien distinguer ces deux cas de figure dans ses avis.

La doctrine est également enrichie par un focus sur les spécificités liées aux traitements pédiatriques dans le but de promouvoir davantage leur développement. En effet, les prescriptions en pédiatrie se font encore trop souvent dans le cadre d'un usage hors AMM de médicaments étudiés uniquement chez l'adulte ou des médicaments avec une AMM pédiatrique mais de formulation inadaptée à certaines tranches d'âge.

De la même façon, la doctrine évolue au sujet des antibiotiques dits de « dernier recours ». Dans la lignée du Plan national antibiorésistance, la HAS souhaite valoriser ces produits luttant contre les bactéries multi résistantes et encourager leur développement.

Pour la première fois, des experts de disciplines différentes sont réunis au sein d’un comité pour réfléchir à une meilleure prise en charge des patients stomisés, dans le cadre de l’initiative SHIELD (Strategic Healthcare Initiative for Easier Life Days). Le comité d’experts SHIELD publie, à l’occasion de la Journée Mondiale de la Stomie, le guide des recommandations de la prise en charge des patients stomisés. Le comité a mis en évidence des obstacles majeurs dans la prise en charge des patients et propose des axes d’améliorations, notamment une meilleure coordination entre les acteurs de santé en sortie hospitalière et suivi en ville. Obtenir l’adhésion des acteurs de santé et des patients aux niveaux national et régional est essentiel pour optimiser la prise en charge des patients stomisés.
 

Coordination difficile entre une pluralité d’acteurs, faible niveau d’information, encadrement limité des pratiques de certains acteurs de santé : le parcours de soin du patient stomisé peut s’avérer un véritable parcours du combattant.
 
Depuis son lancement en 2019, l’initiative SHIELD (Strategic Healthcare Initiative for Easier Life Days) a pour mission l’optimisation de la prise en charge des patients stomisés grâce à une coordination de tous les acteurs de santé, notamment en sortie hospitalière et suivi en ville.
Il y a quelques mois, ce groupe d’expert avait mis en lumière plusieurs obstacles auxquels les patients sont confrontés tout au long de leur parcours de soin, ne permettant pas une prise en charge optimale :
 

• Une coordination difficile entre les différents acteurs, notamment en sortie hospitalière

• Un faible nombre d’infirmier(e)s formé(e)s aux soins des stomies en ville et à l’hôpital, rendant la prise en charge et la coordination difficile

• Une difficulté des acteurs de santé à réaliser leurs activités, par insuffisance de moyens matériels et humains
• Un niveau d’information insuffisant des patients, et de certains professionnels de santé, sur la pathologie, la prise en charge et les différences entre les appareillages
• Un encadrement limité des pratiques de certains acteurs de santé, avec notamment pour les distributeurs une absence de référentiel de bonnes pratiques et de certification.

 
« Le parcours de soins actuel des patients stomisés n’est pas optimal. La coordination difficile entre acteurs de santé, le nombre faible d’infirmier(e)s formé(e)s à la stomie en ville, l’encadrement limité des pratiques de certains acteurs de santé... sont autant de défis qu’il faut surmonter », explique Brigitte Lecointre, Présidente de l’Association Nationale Française des Infirmières et Infirmiers Diplômés et des Étudiants (ANFIIDE).
 
Grâce à cette première étape, les experts ont identifié trois axes d’amélioration, avec toujours un objectif majeur, replacer le patient au cœur de sa prise en charge :
 

1. Une meilleure coordination entre acteurs de santé en sortie hospitalière et suivi en ville.
2. Un meilleur accès aux dispositifs médicaux ayant démontré une amélioration significative de la qualité de vie des patients. 

3. Une prise en charge personnalisée et un suivi au domicile dans le respect de la réglementation. 


 
« Pour nous, c’est extraordinaire de voir que les choses avancent enfin. Le parcours de soins des patients stomisés est très complexe, et ils se heurtent à de nombreux obstacles qui ne peuvent être surmontés que si les choses bougent grâce à des mesures concrètes et surtout réalistes. Faire partie de ce groupe d’experts est une chance car j’ai pu porter la voix des patients pendant les échanges », se réjouit Alain Olympie, Directeur de l’Association François Aupetit (AFA), Crohn, RCH.

A travers son analyse du parcours de soins et la définition des axes d’améliorations, le Comité d’Experts propose différentes recommandations pratiques et concrètes pour améliorer la prise en charge du patient stomisé.

« Je suis ravi qu’un tel comité ait pu voir le jour, réunissant tous les acteurs impliqués dans la prise en charge des patients stomisés. Il n’y a qu’à voir le nombre de professionnels impliqués dans ce projet pour comprendre à quel point le parcours de soins peut être complexe, et à quel point il nécessite une coordination optimale entre la ville et l’hôpital. L’information des patients est également très importante car pour beaucoup, la stomie est synonyme d’une détérioration de la qualité de vie. Mais nous devons faire passer des messages positifs car c’est justement la stomie qui va améliorer la qualité de vie des patients », insiste le Pr Guillaume Meurette, Chirurgien Viscéral et Digestif, Hôpital Hôtel-Dieu, CHU de Nantes, Président de la SNFCP. « Nous avons longuement réfléchi et discuté ces recommandations pour qu’elles soient concrètes, pratiques, adaptées à tous les acteurs impliqués, et réalisables à court et moyen termes », ajoute-t-il.

Une meilleure coordination entre acteurs de santé à l’hôpital, en sortie hospitalière et suivi en ville
 

• Fluidifier la circulation de l’information entre l’hôpital, la ville et les différents professionnels de santé à travers des moyens simples (fiches de sortie, répertoires...) et anticiper la sortie des patients (transmission des ordonnances aux pharmaciens, ou à un distributeur, prise de rendez-vous de suivi, etc...). 

• S’assurer de l’indépendance des formations aux soins des stomies délivrées par les écoles aux infirmier(e)s et mettre l’accent sur la nécessité de proposer à la personne stomisée en priorité les appareillages les plus adaptés ayant démontré une amélioration significative de la qualité de vie des patients par des études cliniques et rappeler l’obligation du respect de la prescription. 

• Développer les réunions de concertation pluridisciplinaires « RCP de recours » pour les cas les plus complexes :
  • Par exemple pour les patients stomisés qui ne peuvent plus être appareillés et pour lesquels la question d’une nouvelle intervention se pose, 

  • Veiller à inclure l’ensemble des professionnels de santé qui s’occupent et s’occuperont du patient à l’hôpital (chirurgien, infirmier(e)s, stomathérapeutes, kinésithérapeutes, autres spécialistes...) et en ville (médecin traitant, spécialistes, infirmier(e)s, pharmaciens) 

• Mettre en place pour chaque patient un bilan diététique et psychologique par des professionnels de santé formés et habilités et/ou avec le soutien des associations de patients :
  • A l’annonce de la mise en place d’une stomie, pendant l’hospitalisation, puis, en ville, 1 mois après l’opération, 

  • S’assurer de la prise en charge de ces consultations. 

• Systématiser une 2e consultation à la suite du diagnostic avec idéalement un(e) stomathérapeute ou un(e) infirmier(e) formé(e) à la stomie :
  • Considérer cette consultation systématique comme un acte délégué ou une consultation liée à un programme d’ETP formalisé, 

  • Assurer cette consultation en préopératoire en cas de stomie planifiée ou en aval immédiat de l’intervention en cas de stomie d’urgence, 

  • Organiser cette consultation à l’hôpital lorsqu’il y a idéalement un(e) stomathérapeute hospitalier(ère) ou un(e) infirmier(e) formé(e) à la stomie ou en ville (via un professionnel de santé).

• S’assurer que les professionnels de santé ont une connaissance actualisée des informations scientifiques sur la pathologie, les différents appareillages et leur bénéfices cliniques mais aussi les modalités de prise en charge des patients.
• Garantir aux patients un libre choix du matériel de stomie après la chirurgie et en ville : Proposer aux patients en priorité du matériel de stomie ayant démontré une amélioration significative de la qualité de vie des patients par des études cliniques.
• Rappeler à l’ensemble des prescripteurs l’importance d’une prescription indépendante et respectée du matériel de stomie par l’ensemble des professionnels de santé, à toutes les étapes du parcours de soins. 

• Veiller à ce que plusieurs distributeurs et fabricants soient représentés au sein d’un même établissement. 

• Vérifier la disponibilité en ville de l’appareillage prescrit en sortie hospitalière :
  • S’assurer, par une bonne coordination, que les références prescrites à l’hôpital par les professionnels de santé hospitaliers soient disponibles auprès des pharmaciens ou distributeurs chargés de fournir le matériel de stomie en ville, afin de favoriser le respect de la prescription. 

  • Un minimum de 48h avant la sortie de l’hôpital, s’assurer systématiquement que le matériel choisi par le patient est disponible auprès de son pharmacien ou du distributeur qu’il a choisi (échange téléphonique et/ou transmission de l’ordonnance) ou bien fournir le matériel au patient le temps de la commande, pour s’assurer de la bonne délivrance de l’appareillage prescrit. 


• Mobiliser les acteurs de santé de ville dans la prise en charge du patient stomisé à travers la formalisation d’un « réseau de soins stomie » autour du patient :
  • Définir, en accord avec le patient, un référent parmi les professionnels de santé, par exemple, stomathérapeute libéral(e), infirmier(e) libéral(e), pharmacien d’officine, généraliste, spécialiste..., pour son suivi en ville, 

  • Anticiper et coordonner les rendez-vous de suivi et d’éducation thérapeutique du patient avec les différents professionnels de santé, 

  • Promouvoir auprès du professionnel de santé référent le suivi des auto-évaluations, 

  • « Mettre à niveau » si nécessaire les connaissances en stomathérapie du réseau à travers des programmes de formation (hospitaliers ou par l’intermédiaire des associations professionnelles ou des fabricants), 

  • Définir une coordination simple entre le référent et le prescripteur initial à travers des échanges simples réguliers.
• Co-construire avec le patient un plan personnalisé éducatif de soins :
  • Inclure l’apprentissage de la gestuelle, la gestion des principales complications et des méthodes d’auto-évaluation pour mesurer l’habilité du patient lors du changement de l’appareillage, 

  • Définir un référent pour le patient, par exemple stomathérapeute ou infirmier(e) formé(e) à la stomie en coordination avec le prescripteur initial, 

  • Mettre en place un suivi régulier sur la base des auto-évaluations et de consultations avec les infirmier(e)s de ville / échanges avec le référent, 

  • Inclure une prise en charge psychologique et diététique, 

  • S’appuyer sur les associations de patients. 

• Mettre en contact de façon systématique les patients/les aidants avec les associations de patients et notamment les patients experts en prévision de la sortie hospitalière :
  • Remettre systématiquement aux patients une liste de coordonnées d’associations de patients, 

  • Proposer dans le plan personnalisé éducatif de soins d’organiser des rendez-vous d’échanges par exemple échanges téléphonique ou vidéo et si possible des rencontres. 

• Intégrer les patients stomisés dans l’exercice actuel des services de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) dédiés à la rééducation post-chirurgie :
  • Mettre en place des formations, si nécessaires, à la stomathérapie des infirmier(e)s de soins de suite, 

  • Assurer la poursuite du programme personnalisé d’éducation thérapeutique, 

  • Préparer la sortie à domicile à travers la mise en place du réseau de soins « stomie ». 
Ce projet d’optimisation du parcours de soins du patient stomisé s’inscrit pleinement dans les réflexions menées par le Gouvernement sur la meilleure articulation ville-hôpital, encouragée dans le plan « Ma Santé 2022 » ainsi que dans le cadre du Ségur de la Santé et du Plan de relance lié à la Covid-19. 


La stomie en France

En France, ce sont près de 100 000 patients qui vivent avec une stomie, le résultat d’une intervention chirurgicale visant à aboucher de façon temporaire ou permanente un morceau de l’intestin ou des voies d’excrétion urinaire à la peau. La pose d’une stomie s’effectue dans la majorité des cas chez des patients atteints de pathologies lourdes comme des cancers (pour 2/3 des stomies digestives) et des maladies inflammatoires de l’intestin (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, maladies rares).