La clôture des comptes 2025 est désormais intervenue pour la quasi-totalité des CHU. La photographie comptable ainsi stabilisée permet de mettre en évidence un déficit cumulé des 32 CHU (hors Guyane) de 804 ME pour les budgets principaux, soit quatre fois plus qu’en 2021 (205 M€), contre 975 M€ en 2024. Seuls 7 CHU parviennent à dégager un résultat excédentaire.

Conséquemment, 11 CHU présentent un CAF nette négative. Cela signifie qu’ils sont obligés  d’emprunter pour rembourser le capital de leur dette. Il résulte de cette situation une fragilisation très importante de leur capacité à financer leur investissement, alors que des opérations indispensables à leurs activités sont engagées. De la même façon, une situation budgétaire très dégradée des CHU a également des conséquences sur la façon d’assumer la mission enseignement et recherche.

Ce redressement très lent et très partiel de la situation budgétaire des CHU est d’autant plus marquant que la croissance du nombre de séjours est historique, avec de près de 10% sur deux ans (+4,3% entre 2024 et 2025 après +4,6% entre 2023 et 2024). Dans un modèle économique cohérent, la croissance d’activité aurait dû permettre de rétablir la situation budgétaire des établissements. En effet, l’activité globale, portée par l’hospitalisation de jour, dépasse désormais le niveau de 2019 et la productivité des personnels (nombre d’ETP / séjours produits) est certainement supérieure à celle d’avant Covid.

Dans des rapports récents, les deux corps d’inspection soulignent que les deux tiers des déficits des hôpitaux s’expliquent par la sous-compensation des mesures salariales nationales et pour partie par l’inflation sur la période. La situation budgétaire très dégradée des CHU prend donc racine dans des causes exogènes qu’ils ne peuvent pas à compenser en réouvrant les lits fermés en post-Covid et en réalisant une activité record.

Ce sous financement pèse structurellement sur la situation financière des établissements en générant un effet cumulatif négatif. A défaut d’une réponse adaptée à ce problème de sous-financement, l’étau se referme progressivement sur les CHU Français, limitant ainsi l’investissement, notamment la modernisation de nos établissements et le développement de l’innovation.

Cette situation paradoxale - coexistence de déficits records et d’une activité record - s’explique par le désajustement structurel profond et persistant entre les coûts et le niveau des tarifs.

Des exemples concrets peuvent venir illustrer cette situation.

Dans ce contexte où le modèle économique des CHU est lourdement fragilisé, l’ONDAM 2027 représente un enjeu particulier. Il est en effet essentiel qu’il ne vienne pas fragiliser encore un peu plus la bonne marche des navires amiraux de l’hospitalisation publique française.

A ce titre, les conférences appellent à une opération vérité sur les tarifs. Celle-ci doit impérativement rémunérer à leur juste valeur les activités qu’ils accomplissent en réponse au besoin de santé des bassins de population dont ils ont la charge.

La préparation de l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) pour 2026 intervient dans un contexte budgétaire particulièrement dégradé pour les CHU français. L’accroissement de leur déficit a été très spectaculaire sur les trois dernières années(-200 M€ en 2021, -400 M€ en 2022, - 800 M€ en 2023, -950 M€ d’euros en 2024). 

La mission confiée à l’IGAS sur la sous-compensation pour les CHU des différentes mesures salariales nationales semble par ailleurs confirmer que cette dégradation trouve en très grande partie sa source dans des causes exogènes à la gestion des CHU (de l’ordre de 500 M€ liés au sous-financement des mesures salariales nationales et350 M€ au titre de l’inflation sur la période considérée).

Le niveau d’ONDAM 2026 des établissements de santé affiche facialement une évolution de 2,4 %. Une fois retraités les crédits alloués (600 M€) au fonds pour la modernisation et l’investissement en santé (FMIS), l’ONDAM évolue en réalité de 2,1%. 

A ces 2,1%, il convient de retrancher 0,6 point dédié aux trois points de cotisation supplémentaires pour la CNRAL, soit un ONDAM réel de 1,5 %.

Ce niveau d’ONDAM est totalement inédit. Il faut en effet remonter à 2016 pour retrouver un ONDAM à 1,8 %.

Une fois intégrés la provision pour progression d’activité et le coefficient prudentiel, ce niveau d’ONDAM devrait aboutir à une baisse des tarifs d’environ 1,5 %, ce qui là aussi est sans précédent, et ce, sans prendre en compte la baisse annoncée de la couverture des RIHN (biologie hors nomenclature liée aux innovations) et des produits remboursés sur la liste en sus dont les CHU représentent 45 % du montant.
Or une baisse des tarifs aussi prononcée reviendrait à demander 4 points de gains de productivité aux établissements. Pour un CHU doté d’un budget d’un milliard d’euros, cela correspondrait à 40 M€d’économie à réaliser en année pleine, ce qui illustre le caractère totalement irréaliste de la commande.

Face à cette situation inédite, les CHU n’auront que deux solutions, qu’il faudra sans doute cumuler, pour limiter l’ampleur de leur dégradation financière.

D’une part, la limitation des dépenses de personnel s’imposerait en ce cas, alors que le Ségur visait précisément à rétablir l’attractivité des établissements de santé au lendemain de la crise Covid. Or, si la capacité des hôpitaux publics à recruter s’est en partie rétablie, ellereste encore fragile et partielle pour ce qui concerne les personnes médicaux et soignants. Un retour en arrière interromprait la réouverture des lits et la reprise d’activité entamée ces deux dernières années pour faire face aux besoins de la population. Par ailleurs, l’idée colportée selon laquelle les hôpitaux seraient sur-administrés se heurteà la réalité des faits : les fonctions spécifiquement administratives des hôpitaux publics, une fois déduits les secrétaires médicales et les personnels de recherche, représentent 6 % de leurs effectifs.

D’autre part, le gel ou la temporisation des opérations d’investissement structurantes tant attendues par les professionnels deviendrait inéluctable.Ces gels d’opération seraient d’autant plus mal venus que les établissements sont engagés dans une remise à niveau de leurs équipements et de leurs bâtiments, conformément au volet investissement du Ségur.

En organisant une dégradation accélérée de la situation financière des hôpitaux publics et en fragilisant les CHU français, l’ONDAM 2026 fragilise l’offre de soins et les fondamentaux de notre système de santé. Parallèlement, il est frappant de constater qu’il ne repose ni ne facilite aucune réforme de structure dont le système a besoin : réforme profonde de la carte hospitalière, prévention des pathologies chroniques, approfondissement des Groupements Hospitaliers de Territoire, anticipation des besoins de formation, loi de programmation en santé… Enfin, il ne préserve pas les capacités des CHU français alors que ceux-ci sont invités à se préparer à l’hypothèse d’un conflit conventionnel en Europe.

Dans ce contexte, les conférences hospitalo-universitaires appellent le Parlement à redresser un niveau d’ONDAM dont les effets seraient délétères pour les structures hospitalières, notamment hospitalo-universitaire,et irait à l’encontre de toutes les leçons tirées de la crise Covidet des engagements pris dans la foulée.