Depuis 2021, grâce au dispositif d’autorisation d’accès précoce, les patients en impasse thérapeutique peuvent recevoir à titre exceptionnel et temporaire, avant ou après la délivrance de l’autorisation de mise sur le marché du médicament, des traitements présumés innovants dans les meilleurs délais. L’évaluation relative aux demandes d’accès précoce s’inscrit dans un équilibre entre développement clinique accéléré et maîtrise de l’incertitude, dans l’intérêt des patients. En effet, ces traitements bien que présumés innovants n’ont pas encore fait la démonstration robuste de leur bénéfice clinique supplémentaire et de leur sécurité. Il est donc essentiel de disposer de données probantes permettant de confirmer la présomption d’innovation.

Dans ce contexte, la HAS a lancé une réflexion en juin 2024 afin de mieux définir les conditions qui permettront de repérer les médicaments réellement innovants, c’est-à-dire qui démontreront leur intérêt par rapport aux alternatives déjà disponibles, et à l’inverse de suspendre l’accès précoce de ceux dont le bénéfice clinique supplémentaire n’aura pas été établi. L’intérêt de cette démarche a été salué de manière unanime à l’occasion d’une phase de consultation publique durant ces travaux.

La HAS actualise aujourd’hui la doctrine d’évaluation des demandes d’autorisation d’accès précoce, pour préciser ses attentes, grâce aux plus de quatre années de recul dont elle dispose sur la mise en œuvre du dispositif.

L’appréciation de la présomption d’innovation se fait au regard du plan de développement du médicament par rapport aux alternatives disponibles dans la stratégie de prise en charge.

• Un plan de développement est considéré comme adapté s’il prévoit : 
  • des données cliniques étayant la présomption d’innovation lors de la première demande d’accès précoce,
  • et les données probantes, attendues ou disponibles le cas échéant, qui permettront de confirmer ou non le bénéfice clinique supplémentaire du médicament ;
• Les données préliminaires nécessaires à la prise du pari doivent être comparatives, directes ou indirectes, et concerner la population de patients éligibles à la demande d’accès précoce (des données non comparatives pourraient être recevables en cas de bénéfice clinique évident du nouveau médicament) ;
• Les données probantes doivent être fondées : 
  • sur une étude clinique robuste, comparative et randomisée par rapport à un comparateur cliniquement pertinent (s’il existe),
  • dans les cas où, par exception, les données probantes attendues proviendraient d'une comparaison indirecte (CI), l’industriel argumentera sur les raisons qui l’ont conduit à réaliser une CI plutôt qu’une comparaison directe. L’ensemble des conditions méthodologiques décrites dans une annexe doivent être satisfaites,
  • sont attendues dans un délai raisonnable (apprécié au cas par cas) ;
• L’annexe méthodologique précise les conditions d’acceptabilité de critères de jugement alternatifs aux critères cliniques et de certains schémas d’études alternatifs à l’essai contrôlé randomisé.

Ces documents sont susceptibles d’être enrichis et/ou révisés sur la base des retours d’expérience des évaluations de la Commission de la transparence, des décisions du Collège de la HAS et de l’évolution des connaissances.

Elle publie un premier avis portant sur l’acte de cytologie urinaire digitalisée et assistée par intelligence artificielle (impliquant le dispositif médical de diagnostic in vitro VisioCyt® Bladder) : cet avis est favorable, la HAS considérant cet acte comme innovant au regard des critères réglementaires et jugeant le projet d’étude associé pertinent et faisable. La demande de prise en charge est désormais au niveau du ministère chargé de la santé.

La HAS poursuit en parallèle l’évaluation des actes les plus onéreux inscrits entre 2015 et 2024 dans le cadre du RIHN 1.0, en vue de leur remboursement de droit commun. A ce jour, 7 évaluations sont finalisées, 11 sont en cours.

Pour en savoir plus : consultez la page dédiée au RIHN 2.0, le premier avis rendu et la page dédiée au RIHN 1.0

Faisant de l'innovation en santé l'une de ses priorités, la HAS s'est organisée pour travailler à une meilleure accessibilité des nouveaux traitements pour les patients. Depuis 2020, elle poursuit son plan d'action pour les médicaments innovants, s'engageant à mener des évaluations à la fois efficaces, rapides et rigoureuses. L'enjeu est de repérer les innovations décisives pour les patients, alors que seulement un peu plus de la moitié des produits accédant rapidement au marché démontrent in fine leur efficacité dans les études de phase 3 s'inscrivant dans un temps plus long.

L'autorisation d'accès précoce (AAP) est un dispositif quasi unique dans le monde qui permet aux patients qui en ont besoin de bénéficier le plus rapidement possible de médicaments présumés innovants avant même qu'ils disposent d'une autorisation de mise sur le marché. Dans ces situations les données sont partielles mais permettent une présomption d'efficacité lorsque le besoin médical est insuffisamment couvert tout en garantissant la sécurité des patients.

D'après le bilan que la HAS en dresse un an et demi après son lancement, ce dispositif est efficient et permet à de nombreux patients d'accéder rapidement à des traitements prometteurs.

Le système d'AAP apparait incitatif pour les laboratoires, qui ont déposé au total 177 dossiers auprès de la CT. Grâce à l'organisation de rendez-vous pré-dépôt, les industriels construisent des dossiers qui comportent les éléments nécessaires à l'évaluation de la commission, facilitant et accélérant cette étape. Ainsi, la HAS comptabilise 80% de premiers dossiers acceptés (79/98) pour des évaluations durant en moyenne 68 jours, soit bien plus rapides que les 3 mois réglementaires ; ce délai passe à 40 jours s'il y a eu un pré-dépôt.

Beaucoup de ces dossiers concernent l'oncologie. Pour cette aire thérapeutique, une grande partie des dossiers ont obtenu une AAP : 37 autorisations accordées pour 43 dossiers déposés, soit près de 9 sur 10. L'enjeu est aussi de déterminer si les traitements ayant obtenu un accès précoce parviennent à confirmer les preuves de leur efficacité. Les résultats sont très encourageants puisque 4 accès précoces autorisés sur 5 ont ensuite bénéficié d'une reconnaissance de progrès démontré lors de leur évaluation en vue du remboursement de droit commun.

Afin d'accompagner l'accélération des autorisations de mise sur le marché européennes, des travaux ont été menés dans le domaine de l'évaluation des médicaments en vue de leur remboursement de droit commun. Le développement des nouveaux médicaments est parfois très rapide, avec des études non exclusivement comparatives (dans le cas de maladies rares et en oncologie par exemple) et des autorisations de mise sur le marché (AMM) parfois conditionnelles.

Pour mieux répondre à ces enjeux, la commission de la transparence de la HAS fait évoluer sa doctrine. La nouvelle approche proposée, recherchant l'équilibre entre développement clinique accéléré et maitrise du niveau d'incertitudes au bénéfice des patients, fait l'objet d'un article publié dans le British Medical Journal Evidence-Based Medicine  le 16 février 2023.

Si, pour démontrer la preuve de l'efficacité d'un médicament, l'essai randomisé en double aveugle reste le gold standard, donc à privilégier, la HAS introduit la possibilité d'intégrer des données moins consolidées à condition qu'elles permettent la comparaison avec les traitements disponibles. En effet, seule la comparaison permet de se prononcer sur la valeur ajoutée d'un nouveau traitement. L'objectif est de permettre l'accès au remboursement de produits immatures, tout en maintenant un niveau d'exigence de qualité acceptable.

La nouvelle doctrine s'ouvre ainsi aux données de comparaison indirecte de bonne qualité méthodologique ou encore à celles issues de groupe contrôle, à condition qu'elles soient expliquées et justifiées en amont par l'industriel.

Ainsi, la HAS distingue différentes situations pouvant amener la CT à conclure à une recommandation de prise en charge mais sans amélioration du service médical rendu (ASMR V), notamment du fait du caractère immature des données au moment de l'examen : les situations où le progrès n'est pas démontré et celles où la valeur ajoutée du médicament ne peut pas encore être appréciée. Dans ce dernier cas, la CT précisera les données complémentaires attendues dans le plan de développement permettant le cas échéant la revalorisation de l'ASMR lors d'une future réévaluation prévue dans un calendrier déterminé. Elle veillera à bien distinguer ces deux cas de figure dans ses avis.

La doctrine est également enrichie par un focus sur les spécificités liées aux traitements pédiatriques dans le but de promouvoir davantage leur développement. En effet, les prescriptions en pédiatrie se font encore trop souvent dans le cadre d'un usage hors AMM de médicaments étudiés uniquement chez l'adulte ou des médicaments avec une AMM pédiatrique mais de formulation inadaptée à certaines tranches d'âge.

De la même façon, la doctrine évolue au sujet des antibiotiques dits de « dernier recours ». Dans la lignée du Plan national antibiorésistance, la HAS souhaite valoriser ces produits luttant contre les bactéries multi résistantes et encourager leur développement.

• 114 expérimentations innovantes autorisées par les pouvoirs publics et passées au crible, soit 30 de plus qu’en 2021.

• 1 000 000 patients concernés par ces dispositifs innovants de prise en charge.

• 4,3 millions d’euros en moyenne par expérimentation sont alloués à la prise en charge des patients, soit 7,5 % en plus qu’en 2021.

• 22 % des projets incluent un dispositif médical (télésurveillance, automesure, matériel bucco-dentaire), soit 1 point de plus qu’en 2021.

• 70 % des projets innovants financent la coordination entre professionnels de santé et l’exercice coordonné.  

• 55 % de ces projets concernent la prise en charge des pathologies chroniques ou liées au vieillissement, soit 3 points de plus qu’en 2021. 

• 65 % des expérimentations intègrent le financement de soins ou d’activités non remboursés par l’assurance maladie (psychologue, diététicien, éducateurs en activité physique adaptée…), soit 11 points de plus qu’en 2021.

• 13 % des expérimentations proposent des rémunérations forfaitaires à la patientèle, soit 6 points de moins qu’en 2021. 

• 18 % des expérimentations prévoient la mise en place de rémunérations sous forme de prime à la qualité, sécurité et/ou à la performance, soit 2 points de moins qu’en 2021.


Pour construire son Observatoire, Proxicare analyse l’ensemble des données existantes dans les cahiers des charges des projets d’expérimentation incluant des modes de rémunérations innovants (Article 51, ETAPES…), publiés au Journal officiel. L’Observatoire 2022 intègre 30 nouvelles expérimentations, qui viennent porter le total à 114 expérimentations en cours en juin 2022. L’édition est complétée par une analyse qualitative, menée auprès de huit porteurs de projets, avec pour objectif de mettre en évidence les implications opérationnelles de ces nouveaux modes de paiement.

Selon l’Observatoire 2022, 70 % des projets innovants financent la coordination entre professionnels de santé ou l’exercice coordonné. « La coordination des soins et du parcours de santé est le graal des organisations de soins performantes, note Véronique Lacam-Denoël, fondatrice de Proxicare. Ce travail en transversalité pour structurer la prise en charge, dans une logique de parcours intégré, doit aider à faire face aux transitions épidémiologiques et démographiques (développement des maladies chroniques, vieillissement de la population…). »

39 % de ces coordinations sont dites « renforcées » et mobilisent plusieurs professionnels de santé autour de patients ayant une ou des pathologie(s) chronique(s) à risques et/ou des fragilités spécifiques. 24 % de ces coordinations reposent sur un appui externe à l’équipe de prise en charge pour les patients en situation complexe. 8 % d’entre elles sont dites « usuelles » et rémunèrent une coordination assurée directement par le médecin traitant lui-même et son patient. Enfin, 29 % des coordinations requièrent une coordination renforcée ainsi qu’un appui externe. 

Afin de répondre à ces nouveaux besoins, 55% des expérimentations ciblent une pathologie chronique (diabète, maladies cardio-vasculaires, maladies rénales ou respiratoires) ou liées au vieillissement (dépendance, dénutrition, pathologies bucco-dentaires, iatrogénie). C’est 3% de plus que l’année passée. 

A noter : la santé mentale concerne 10 % des expérimentations (et même 13 % si on ne prend en compte que les 30 nouveaux projets). « Pour faire face à des pathologies sans cesse plus prégnantes dans la population, les parcours de soins et les financements innovants sont plus que jamais nécessaires », analyse Véronique Lacam-Denoël. 

74 des 114 expérimentations intègrent la prise en charge de nouvelles prestations (c’est-à-dire non remboursées par l’Assurance Maladie dans le droit commun), soit 65 % au total (versus 54 % en 2021). 35 d’entre elles rémunèrent les psychologues, 26 rémunèrent les diététiciens et 22 rémunèrent des séances d’activité physique adaptée (APA). « Les interventions de ces professionnels se sont nettement renforcées en 2022, observe Véronique Lacam-Denoël. Cela marque le passage d’un système de santé curatif à un système qui remet la prévention au cœur de la prise en charge. Au-delà du discours sur le besoin de prévention, les acteurs de santé soulignent que cela doit s’accompagner de gestes concrets comme le financement de nouveaux types d’actes et de prestations ».

Dans le cadre de ces expérimentations, l’enveloppe moyenne dévolue au financement des soins est passée de 4 millions à 4,3 millions d’euros par projet, soit une hausse de 7,5 %. Mais les dix projets les plus dotés représentent plus de 230 millions d’euros ! On y retrouve notamment les expérimentations ministérielles IPEP (incitation à la prise en charge partagée) et EDS (épisodes de soins), mais aussi les nouveaux projets COCON (parcours de soins précoces et coordonnés du nouveau-né vulnérable) et Structures d’exercice coordonné participatives. « Au total, les pouvoirs publics consacrent 495 millions d’euros à ces expérimentations, ce qui démontre leur volontarisme en la matière », souligne Véronique Lacam-Denoël. 

22 % des expérimentations incluent un ou plusieurs dispositifs médicaux (DM), un pourcentage stable par rapport à 2021. Parmi ces DM, 90 % sont des dispositifs de télésurveillance et/ou d’automesure. 

Les nouveaux modes de rémunération expérimentés en vue d’une intégration éventuelle dans le droit commun prennent le plus souvent la forme de forfaits (111 expérimentations sur 114). Deux catégories de forfaits sont distinguées : les forfaits par patients, « facturables » par bénéficiaire inclus dans un parcours de soins ; les forfaits par population, qui consistent à allouer un montant global pour répondre aux besoins et aux objectifs définis pour une population donnée.

Au total, parmi les 111 expérimentations s’appuyant sur ces forfaits, 87 % proposent des rémunérations par patient et 13 % pour une patientèle. « Les rémunérations forfaitaires se développent, en particulier celles par patient qui gagnent 6 points en une année », observe Véronique Lacam-Denoël. « Cela montre bien que le parcours de soins est le pivot de ces expérimentations. Les logiques de paiement à la patientèle ont encore à convaincre pour relever le défi de la responsabilité populationnelle, de plus en plus identifiée comme le prochain enjeu clé ».

Dans le cadre de ces expérimentations, plusieurs projets proposent une rémunération modulée par un système de prime à la qualité et/ou à la performance. Ces primes sont souvent complémentaires à des rémunérations de base. Au total, 18 % des projets engagent un dispositif incluant une part variable basée sur des indicateurs de l'état de santé soit du patient soit d'un groupe de patients (versus 20 % en 2021). « Là aussi, en France, introduire une part variable dans la rémunération est disruptif dans le secteur de la santé, analyse Véronique Lacam-Denoël. L’évaluation des projets expérimentaux devra permettre de mesurer l’efficacité de ce dispositif ».

Selon les témoignages des porteurs de projet recueillis dans le cadre de l’Observatoire, « la mise en place de ces nouvelles modalités de financement occasionne une véritable transformation opérationnelle d’autant plus qu’elle implique souvent de gérer un double flux de facturation, explique Emilie Delpit, directrice associée de Proxicare. Ce flux devra intégrer la rémunération "à l’acte", mais aussi les rémunérations innovantes, dont les forfaits et les primes versées a posteriori. La pérennisation et le passage dans le droit commun des expérimentations imposeront de réfléchir à la mise en place d’un processus de facturation simplifié et automatisé au maximum. Aujourd’hui, ce n’est pas le cas, ces processus restent manuels, sont chronophages et sources d’erreurs ».  

Les porteurs de projet interrogés identifient notamment 3 facteurs clés pour la réussite de ces expérimentations : les outils associés aux nouveaux modes de paiement, la gouvernance du projet en réponse aux besoins de coordination des acteurs et le choix de l’entité qui va porter le projet. « Les nouvelles organisations introduisent des changements profonds des pratiques professionnelles et habitudes de fonctionnement, indique Emilie Delpit. Pour réussir ces projets, il faut veiller à impliquer tous les acteurs concernés (professionnels de santé, médecins traitants aux établissements, mais aussi personnel administratif, équipes techniques, financeurs…). »

Le défi est d’autant plus important à relever lorsque l’Assurance Maladie confie au porteur de projet la responsabilité de redistribuer les forfaits aux professionnels de santé. Ce rôle de « concentrateur de paiement » est particulièrement complexe et suppose que les compétences, ressources et l’outillage dont il dispose soient adaptés, ce qui n’est pas toujours le cas. « L’adoption d’un outillage numérique ergonomique et adapté aux besoins est clé, explique Emilie Delpit. C’est même une condition sine qua non de la généralisation d’une expérimentation. »

« Cette 2^e édition de l’Observatoire est publiée à un moment charnière, expliquent Véronique Lacam-Denoël et Emilie Delpit. Alors que le gouvernement nouvellement installé pourrait vouloir accélérer la transformation du système de santé, les 1^ers projets d’expérimentation arrivent à leur terme et vont entrer en phase d’évaluation tandis que la question de la généralisation de certains dispositifs se pose déjà. Avec cet Observatoire, nous souhaitons contribuer utilement aux réflexions en cours. 

Télécharger l’intégralité de l’Observatoire ici

Nouvel acteur régional de l’innovation en santé, le Lab Santé Île-de-France est la première structure d’intermédiation opérant au service des acteurs publics et privés.
 
Créé à l’initiative de l’Agence Régionale de Santé Île-de-France, il a pour objectif d’accélérer le repérage, le développement et la mise sur le marché des innovations de santé les plus utiles pour la personne malade et sa famille, les professionnels de santé et plus largement pour l’efficience des organisations de soins de demain.
 
Avec ses membres fondateurs, la CCI Paris Île-de-France et Medicen Paris Region, le Lab Santé Île-de-France vient compléter les services existants dans la région pour soutenir tout type d’entrepreneurs désireux d’apporter une solution innovante et utile pour le secteur de la santé.

Ses prestations d’intermédiation peuvent intervenir à tous les stades du déploiement d’une solution innovante : de l’analyse des besoins à la diffusion, en passant par la revue de la littérature médicale, l’appréciation de la valeur apportée par l’innovation, de son acceptabilité par les malades et les professionnels, ainsi que l’évaluation de son impact sur les organisations et la recherche de partenaires académiques, industriels ou venus d’autres horizons.
 
Parmi les premiers clients du Lab Santé, la start-up Stimul et la fondation FondaMental sont venues témoigner de l’apport du Lab Santé à la réussite de leurs projets innovants : la recherche d’un terrain d’expérimentation dans un environnement hospitalier avec un haut niveau d’expertise, la validation de la robustesse d’une méthode d’évaluation, la recherche de partenaires industriels essentiels à la réussite d’un ambitieux projet...
 
Lors de cette manifestation, les start-up Lib-Héros, Medelse, la PME Genious et le Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil ont exposé des exemples d’obstacles rencontrés sur le parcours d’une innovation de santé : autant de regards qui confirment les besoins pour lesquels le Lab Santé Ile-de-France propose ses services.
 
Enfin, bon nombre d’innovations prendront une importance considérable dans le domaine de la santé dans un futur proche - objets connectés, robotique, nanotechnologies, intelligence artificielle, big data, imprimante 3D... -. C’est pourquoi les membres fondateurs, l’ARS et les participants à cette matinée ont confirmé leur volonté d’un rapprochement opérationnel des acteurs pour faire en sorte que la première région européenne en matière de recherche technologique soit à la pointe d’un modèle sanitaire et industriel intégré, au bénéfice de la population.
 
 
Plus d’informations sur le Lab Santé Ile-de-France : www.labsante-idf.fr