Pourriez-vous, pour commencer, évoquer rapidement votre parcours ?

Laurence Garo : Celui-ci combine des expériences de direction très « terrain », par exemple dans un établissement de proximité dans le Morbihan, au CHI d’Elbeuf près de Rouen, au CH de Moulins-Yzeure dans l’Allier, ou encore dans les CHU de Caen et de Rennes, mais aussi des expériences plus institutionnelles, puisque j’ai également été directrice de formation à l’EHESP, et cheffe de service de la certification des établissements de santé à la HAS. Mon arrivée à la direction générale des Hôpitaux Confluence s’inscrit dans cette continuité, et je suis ravie de pouvoir exercer cette fonction dans ces deux beaux établissements que sont le CHIC et le CHIV. J’ai d’ailleurs été immédiatement marquée par leur niveau d’activité : à deux, ils totalisent plus de 5 400 naissances par an et près de 200 000 passages aux urgences, ce qui est très conséquent et illustre bien, à mon sens, leur fort ancrage territorial au sein d’un bassin de population lui-même très dense – 2,5 millions d’habitants répartis entre 45 communes et deux départements, le Val-de-Marne et l’Essonne.

Justement, quelles sont à votre sens leurs principales forces ?

Côté CHIC, j’évoquerais notamment une activité hospitalo-universitaire particulièrement dynamique sur neuf disciplines – ORL, ophtalmologie, obstétrique-gynécologie, néonatalogie, pédiatrie, pédopsychiatrie, pneumologie et pathologies professionnelles –, ainsi que la présence de cinq centres de référence dédiés aux patients atteints de maladies rares de l’enfant ou de l’adulte, d’un pôle de cancérologie de pointe, et d’un centre périnatal de type III intégrant une unité d’aide médicale à la procréation. Le CHIV n’est pas en reste, avec des expertises fortes en orthopédie, ORL, chirurgie maxillo-faciale, gériatrie, maladies infectieuses et addictologie. Il accueille par ailleurs une fédération médicale inter-hospitalière d’hépato-gastroentérologie et un centre de compétences maladies rares pour la drépanocytose. C’est aussi l’un des cinq centres de référence nationaux pour la prise en charge des maladies vectorielles à tiques. Il dispose en outre d’un IFSI-IFAS qui travaille notamment en partenariat avec Santé Sorbonne Université. Ce sont autant d’atouts marqueurs d’excellence pour le GHT des Hôpitaux Confluence !

Sur quelles thématiques comptez-vous travailler en priorité ?

L’attractivité des Hôpitaux Confluence sera, cette année encore, un enjeu de premier plan. De nombreuses actions ont déjà été mises en place par la direction précédente, mais des tensions subsistent sur certains métiers. Ainsi, le CHIC a notamment besoin de sages-femmes pour maintenir son activité de gynécologie-obstétrique, a fortiori avec la réception prochaine de la nouvelle maternité issue du projet « Mater 4000 ». Plusieurs pistes sont à l’étude, dont la mise en place d’un exercice mixte. Le CHIV, lui, est notamment confronté à un manque de manipulateurs d’électroradiologie, pour lesquels nous réfléchissons à la mise en place de contrats d’allocation d’études. Ce dispositif a fait ses preuves pour les IDE, pour lesquels nous avons des perspectives de recrutement sur les postes encore vacants. La fidélisation des professionnels sera également l’un de nos axes prioritaires, avec une attention forte portée à la sécurisation des équipes et une mobilisation institutionnelle autour de valeurs qui nous rassemblent et que je porte moi-même avec conviction, l’égalité femmes-hommes, la non-discrimination, la lutte contre les violences sexuelles et sexistes, la neutralité de l’hôpital public, notamment. Nous avons également récemment lancé un appel à manifestation d’intérêt (AMI) avec huit autres établissements et groupements hospitaliers de territoires franciliens pour proposer à nos professionnels une nouvelle offre de logement, à un loyer attractif et à proximité de leur lieu d’exercice.

Pourriez-vous évoquer quelques projets phares prévus à court terme ?

Je commencerais par le projet « Mater 4000 » évoqué plus haut, qui concerne le CHIC et avance conformément au calendrier, avec la livraison du service des urgences gynécologiques et obstétricales et du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal cet été. Par ailleurs, la modernisation du plateau de réanimation néonatale devrait être finalisée à la fin de l’année, avec la création de chambres parents-enfants – un dispositif hôtelier innovant en France –, et l’unité de stérilisation a été entièrement rénovée. 

Au CHIV, dans le cadre des travaux du chantier de « La Verticale », le service des maladies infectieuses et tropicales s’est installé dans de nouveaux locaux, entièrement rénovés, début 2024. Nous poursuivons les travaux de mise en sécurité de cet immeuble de grande hauteur, et deux opérations majeures sont programmées ces prochains mois : la réhabilitation du service de cardiologie où sera notamment installée une seconde salle de coronarographie, et la rénovation du plateau technique avec la création d’une salle de réveil de 20 places et de trois salles d’endoscopie. 

Outre ce volet immobilier, le CHIC comme le CHIV portent des projets ambitieux dans les champs de la recherche clinique et de l’innovation. La communauté médicale est ici particulièrement active, ce qui contribue d’ailleurs à l’attractivité de notre GHT – de même que le développement actuel de la recherche paramédicale. Il est difficile de citer tous les projets, mais je retiendrais aussi le déploiement en cours de l’entrepôt de données de santé « E-Confluence », qui fait partie des dix lauréats de la deuxième vague France 2030 et bénéficie d’un soutien financier de près de 220 000 euros.

Un mot, peut-être, sur le projet stratégique des Hôpitaux Confluence ?

Le projet stratégique 2022-2026 s’articule autour de six axes prioritaires, dont certains se retrouvent dans les initiatives déjà évoquées – affirmation de notre rôle d’acteur de référence sur les champs de la recherche et de l’enseignement, promotion des métiers du soin à travers le développement de nouvelles perspectives professionnelles… Nous nous mobilisons également pour renforcer nos collaborations avec la médecine de ville et les partenaires territoriaux. Par exemple, un dispositif d’accueil de délestage des urgences a été mis en place depuis deux ans au CHIV. Des médecins généralistes du territoire réalisent des consultations aux urgences de l’hôpital, en soirée et lors des périodes de forte affluence. 

Sans oublier, bien sûr, l’accélération de la transition écologique de nos hôpitaux, autour de laquelle il existe de réelles attentes. Deux projets portés par les équipes du CHIC ont ainsi été retenus dans le cadre de la 5ème édition du Budget participatif écologique de la région Île-de-France – la mise en place d’un nouveau système de traitement des eaux usées, et l’installation d’un système de récupération des eaux de pluie. Nous avons à nouveau candidaté pour la 6ème édition, avec des projets portant sur les mobilités douces. L’an dernier, le CHIV est d’ailleurs devenu le premier hôpital français labellisé « Employeur Pro-Vélo » niveau Or, une distinction dont nous sommes particulièrement fiers et qui nous engage à aller toujours plus loin dans la décarbonation de l’hôpital.

> Article paru dans Hospitalia #66, édition de septembre 2024, à lire ici 

Les politiques publiques en matière de santé numérique ont-elles modifié votre métier ?

Aude Valéry : Cela ne fait pas de doute. Je suis arrivée au CHU de Clermont-Ferrand il y a trois ans, soit bien après la loi de santé de 2016 qui avait déjà grandement modifié la place du DSI, devenu une fonction mutualisée avec la création des Groupements hospitaliers de territoire (GHT). Au cours des années suivantes, et alors que ce changement s’opérait progressivement dans les établissements de santé, le programme HOP’EN, et plus récemment le Ségur numérique, ont également eu un impact fort sur notre métier, accélérant par exemple le déploiement de Dossiers Patients Informatisés (DPI), limitant l’hétérogénéité des outils métiers et suscitant, plus largement, de nouvelles réflexions autour du parcours patient et de la donnée de santé. Ce sont autant de chantiers qui ont profondément modifié le métier de DSI, tout en l’inscrivant dans une forte stratégie de convergence à l’échelle du territoire. Les défis étaient nombreux mais, grâce au soutien financier de la puissance publique et l’appui des Agences régionales de santé (ARS), de nouvelles dynamiques se mettent en place. Nombre de GHT et de DSI travaillent ainsi aujourd’hui à la création d’un socle technique commun, une démarche ayant certes un coût important mais qui devrait, à terme, être source d’économies et d’efficience.

Valérie Durand-Roche : La transformation du métier de DSI porte à mon sens plus particulièrement sur quatre points, qui ont donné à sa fonction une dimension de plus en plus stratégique. Aujourd’hui, le DSI est devenu le garant de la sécurité des soins, au même titre qu'un professionnel du soin de proximité, car il est porteur de la cybersécurité des outils métiers. Il est aussi devenu un important investisseur hospitalier, dans le sens où il est amené à négocier des montants colossaux – et cela devrait encore s'amplifier. Troisième point : ses missions managériales se sont démultipliées, à la fois en ce qui concerne les ressources internes qu’externes. Cette transformation impose l’acquisition de compétences additionnelles. Enfin, et c’est la conséquence des dynamiques que nous venons d’évoquer : le DSI se positionne désormais comme un élément central de la restructuration de l’offre de soins, car il a finalement une vision transversale des moyens disponibles pour faire évoluer le système d'information, des nouveaux outils qui permettront de relever les enjeux émergents, et de tout ce qui a trait à la gestion des différentes bases de données hospitalières.

Quel serait son rôle dans la construction de l’hôpital de demain ?

 Valérie Durand-Roche : Il y aura toute sa place, en particulier au sein de l'équipe chargée de la stratégie et des arbitrages, en matière d’investissements comme de développement de l'offre de soins – et ce, à place égale avec un directeur des affaires financières ou un directeur des ressources humaines. Cette tendance est déjà perceptible : la structure d’un établissement de santé est telle, qu’un DSI ne peut plus opérer de manière indépendante ; il fait dès aujourd’hui partie intégrante de la conduite de l’établissement. 

Aude Valéry : La digitalisation concerne tellement de volets que le DSI ne peut en effet plus conduire de stratégie parallèle, avec son propre calendrier et ses propres enjeux. Et c'est là que réside aujourd’hui toute la complexité de notre métier : il nous faut conduire une multitude de projets inscrits dans une vision institutionnelle, tout en assurant des missions beaucoup plus techniques, comme toutes celles ayant trait au socle technique et sécuritaire de l’écosystème informatique. Et le positionnement du DSI évoluera encore demain, pour intégrer les nouveaux enjeux en termes de valorisation des données ou d'intelligence artificielle. La ligne de partage entre direction des systèmes d’information, direction de l’innovation et de la recherche clinique, et direction biomédicale a d’ailleurs parfois tendance à se flouter. Et cette superposition devrait s’accroître. 

Pourriez-vous évoquer, dans les grandes lignes, la stratégie numérique du CHU de Clermont-Ferrand ? 

Valérie Durand-Roche : Nous avons ici plusieurs projets, l’un des plus importants étant le déploiement d’un système d'information extrêmement homogène à l’échelle du GHT. Le partage d'un outil unique, sélectionné de manière concertée, est au cœur d’une démarche qui vise à structurer les filières de soins. Au niveau régional, nous sommes également impliqués dans un projet d'entrepôt de données de santé, en lien avec les trois autres CHU de la Région Auvergne-Rhône-Alpes [Les Hospices Civils de Lyon, le CHU de Saint-Étienne et le CHU Grenoble-Alpes, NDLR]. Et puis, dans une échelle intermédiaire, nous portons une ambition extra-hospitalière, qui devrait permettre à notre système d'information de s’ouvrir vers la médecine de ville et les patients, via des modules de télémédecine et de télésurveillance, mais aussi l’intégration des programmes de numérisation des parcours patients… Dans ce projet comme dans le reste de notre stratégie numérique, les choix que nous effectuons visent quatre objectifs principaux : être autonomes, venir en appui aux acteurs territoriaux, renforcer la robustesse de nos outils pour développer des activités de recherche, et consolider notre rôle d’établissement de recours.

Identifiez-vous des leviers ou des freins particuliers pour accompagner la transition numérique de notre système de santé ?

Aude Valéry : Nous sommes actuellement dans l’attente d’un nouveau programme qui permettra d’aller plus loin encore sur les plans de la convergence et de la sécurité informatiques, notamment sur le volet financier. Sur le plan humain, nous avons de plus en plus besoin de ressources spécialisées. L’on croit, à tort, que les métiers de l'informatique sont interchangeables ; cela n’est pas le cas, et l’est encore moins aujourd’hui. Ce sont des métiers très techniques, en particulier en ce qui concerne les infrastructures numériques. Le recrutement, l'attractivité et la fidélisation de nos équipes sont donc des enjeux auxquels nous sommes déjà confrontés. Les DSI exerçant en environnement hospitalier doiventtrouver des compétences spécifiques, dans un contexte de rareté globale des ressources, pour lesquelles de nombreux secteurs d’activité sont d’ailleurs en concurrence. Cela dit, l’enjeu générationnel fait aussi de ce management des ressources, l’un des leviers de la transformation numérique.

Justement, quelles attentes observez-vous chez les générations plus jeunes ? 

Aude Valéry : Il y a des exigences plus fortes autour de la structuration des projets, de la connaissance des chantiers qu’ils vont avoir à conduire, ainsi que d’un fonctionnement managérial par objectifs. Ce cadre connu, et somme toute relativement fixe, doit néanmoins permettre une certaine autonomie. Or l’hôpital n’est pas forcément rodé pour ce type de modalité. Mais nous devons nous adapter à ces demandes, pour notamment offrir plus de visibilité sur les attendus. C’est d’ailleurs là un mot clé : les plus jeunes sont nombreux à rechercher une reconnaissance institutionnelle, à ne plus vouloir être « invisibilisés ». Il nous faut apprendre à mieux communiquer sur nos métiers, nos missions et nos actions, afin de justement pouvoir attirer les nouvelles générations. 

> Article paru dans Hospitalia #63, édition de décembre 2023, à lire ici
 

La Journée annuelle de l’eau le 22 mars a permis de rappeler que plus deux milliards de personnes n’ont pas accès à l’eau potable [1]. Cette crise de l’eau n’épargne pas les pays développés [2], exposés au risque de sécheresse ou aux conséquences sociales de la gestion de l’eau [3]. Les missions de soins et de prévention qui incombent aux établissements de santé en font des témoins directs de ces évolutions importantes qui se cumulent avec d’autres enjeux environnementaux : pollution atmosphérique, risque épidémique (zoonose), qualité de l’alimentation humaine ou animale (antibiorésistance…). [4]

Les atteintes à l’environnement impliquent des conséquences immédiates pour les hôpitaux, notamment sur les modalités de prise en charge (via les conditions d’hébergement et de restauration des patients), les différentes séquences de soins (via la prise en compte de l’environnement du patient dans la phase de diagnostic) et les conditions de travail des professionnels (sobriété énergétique, fortes chaleurs, plan de déplacement, production alimentaire...).

Le grand paradoxe des établissements de santé (et médico-sociaux) est qu’ils sont à la fois les premiers impactés par les bouleversements environnementaux et leurs conséquences sur la santé des populations et eux-mêmes une source avérée d’externalités négatives sur l’environnement (gaz à effet de serre [5], consommation d’eau et d’énergie, sources radioactives, déchets d’activités de soins à risques infectieux - Dasri). Réduire ces émissions ou activités suppose une forte mobilisation de l’ensemble des professionnels, des patients et des autorités locales et nationales. Cet alignement des priorités entre les échelons collectifs et individuels, nationaux et locaux n’est nullement intuitif. Le pilotage de la transition écologique des établissements de santé pourrait être facilité par la mise en œuvre d’une politique nationale claire et structurée (comme il en existe par exemple en Angleterre avec le Delivering a net zero NHS), à condition qu’elle soit incitative et ouverte, sans produire de nouveaux flots de normes ou de recommandations élaborées à distance des réalités locales. En parallèle, il sera toujours pleinement pertinent de poursuivre l’incitation aux initiatives portées par les acteurs locaux dont l’engagement permet d’inventer au quotidien de nouvelles approches/stratégies, bottom-up, indispensables pour faire évoluer les problématiques en local. Les initiatives locales ont en outre l’intérêt de favo- riser l’initiative individuelle ou collective, de permettre l’apparition d’idées originales pouvant être ensuite diffusées et de privilégier les approches pragmatiques adaptées aux différents contextes et aux variables dans lesquels les hôpitaux agissent.

L'hôpital est un lieu de soins, mais il est aussi par essence un objet politique au sens premier du terme, parce qu’il traduit et absorbe des choix de la société et des hommes politiques qu’elle élit pour les assumer [9]. Il est donc par définition un lieu d’exacerbation des points de vue, en confrontation complexe et permanente entre l’évolution du coût des traitements et techniques, la surconsommation médicale, les justes revendications salariales des professionnels les moins bien rémunérés, les évolutions de leur rapport au travail, les problématiques sociales croissantes de la population, auxquelles l’hôpital public est le plus souvent seul à répondre, et les moyens que la société est prête ou capable de mettre dans sa santé.

L’hôpital public doit rester un acteur majeur de la continuité et de la sécurité des soins et un repère signifiant pour les populations. Il demeure un service public qui a démontré sa très grande capacité d’adaptation à l’aune de la crise sanitaire, mais aussi de la crise des ressources humaines qui l’a suivie.

Dans un environnement marqué par l’érosion de la démographie de l’ensemble des professions de santé et par la hausse des prix, les établissements de recours ne parviennent à assurer leur fonction de bouclier sanitaire qu’au prix d’une dégradation progressive de leur capacité de prise en charge, de leur soutenabilité financière et de la fragilisation de la résilience des équipes.

Sortir des impasses actuelles et conserver la capacité d’innovation de l’hôpital public suppose une série d’actions en transparence et en responsabilité autour d’un nombre limité d’axes, lisibles pour la population comme pour les professionnels de santé :

1° Remettre en place une véritable graduation des parcours et des soins. La restauration de la première ligne ambulatoire sur l’ensemble des territoires et de sa permanence doit permettre d’effectuer l’indispensable transformation de l’offre hospitalière de proximité. Les nouveaux schémas régionaux de santé doivent organiser de manière sécurisée la sortie du « tout partout », et ce en cohérence avec la réforme des autorisations. La France compte encore un nombre de lits d’hospitalisation par habitant parmi les plus élevés d’Europe ; or, la logique de la proximité indispensable en soins primaires dessert dans la plupart des cas la sécurité et l’efficacité de la prise en charge du fait de plusieurs facteurs : un nombre insuffisant d’actes pour garantir la technicité des gestes, un recours massif à l’intérim médical et soignant souvent moins qualitatif, des parcours de soin dégradés par l’insuffisance de présence médicale H24 et 7 j/7 et, in fine, l’incapacité à maintenir ouvertes de manière stable certaines activités, notamment les urgences. La transformation des capacités MCO, trop dispersées, en lits de SSR permettrait de fluidifier les parcours et contribuerait au bon usage des capacités d’hospitalisation.

2° Sécuriser la permanence des soins : il est urgent de revaloriser les gardes et le travail de nuit en introduisant une pondération de la valorisation de la permanence des soins en fonction du niveau de contrainte effective qu’elle fait peser sur les professionnels. Sans cette revalorisation graduée, nos établissements ne seront bientôt plus en capacité de mobiliser les professionnels dans les services H24. En outre, cette permanence, « socle » des missions de service public, doit peser avec la même exigence sur tous les opérateurs titulaires des autorisations, quel que soit leur statut, dès lors qu’ils bénéficient des mêmes financements publics.

3° Créer un choc de recrutement et de fidélisation des professionnels pour améliorer les conditions de travail et la sécurisation des soins. Si l’adaptation des densités de professionnels au chevet du patient constitue pour les cadres, les chefs de service et les directions un sujet de tous les instants, la réflexion en devenir sur les ratios d'effectifs  ne peut que constituer une réflexion à moyen terme, qui ne peut relever que des établissements publics. Elle repose tout à la fois sur l’évolution des financements et la capacité réelle à former, attirer et fidéliser. Le retrait de la clause sur l’interdiction d’intérim en sortie d’école, les difficultés d’adaptation des capacités de formation du fait de la couverture partielle par les régions des extensions spatiales indispensables, la fin de la couverture financière des formations d’Iade et d’Ibode, l’insuffisante mobilisation des collectivités sur l’aide au logement des professionnels de santé et le manque d’ambition en termes d’attractivité de professionnels étrangers constituent autant d’obstacles à lever.

4° La volonté de revaloriser la place du service, sans nécessairement abolir les pôles dans les plus grands établissements, doit se traduire dans les faits. Cet engagement est une clé pour redonner sens et énergie aux équipes. Il passe par un appui massif aux fonctions managériales pour animer des fonctionnements participatifs et entraînants, aux dispositifs visant à réduire les irritants du quotidien, à la simplification des organisations et à la construction des projets communs. Nous sommes convaincus que ces évolutions en matière d’animation et de vie des équipes sont une des clés de l’attractivité. Ces actions doivent être encouragées et soutenues auprès de l’ensemble des gouvernances hospitalières.

Point n’est besoin d’être un observateur initié de la vie hospitalière pour observer et apprécier la somme des réglementations dont nous nous sommes affranchis pendant cette crise, en nous appuyant sur la loi d’urgence sanitaire et notre bon sens professionnel. Le corps de règles qui pèsent sur l’hôpital public est important et il accentue fortement l’impact de la contrainte financière, réduisant la capacité d’adaptation de l’hôpital. Redonner des marges de manœuvre, de la souplesse de décision et restreindre les normes à leur rôle légitime, celles qui garantissent la qualité des soins, est un défi majeur pour faire évoluer l’hôpital et, à travers lui, le système de santé, dans le «monde d’après».