Cette circulaire rejoint plusieurs constats dressés depuis des mois et crée les conditions d’une intégration croissante de l’offre publique pour garantir une offre de soins graduée et organisée dans chaque territoire, faire face aux enjeux du développement des besoins de santé d’une population vieillissante, dans un contexte de pénurie des professionnels de santé et de contrainte budgétaire forte.

Les GHT ont permis depuis leur création de contribuer utilement à l’offre de soins et de procéder à des premières mutualisations. Les communautés hospitalières de territoires (loi de 2009), puis les groupements hospitaliers de territoires (loi de 2016) ont permis progressivement une coordination de l’offre publique de territoire.
 
Depuis la création des GHT, le développement des postes médicaux partagés a largement contribué au renforcement de l’offre de soins pour la population. Cet exercice médical partagé, accepté par les jeunes praticiens et promu par les Agences Régionales de Santé, a permis d’irriguer les territoires, notamment en proximité, de compétences médicales rares. Des équipes territoriales ont parfois commencé à voir le jour dans certaines disciplines médicales. Enfin, plusieurs fonctions supports ont été mutualisées, dans des domaines où les normes sont complexes, les risques élevés et les compétences rares et coûteuses : direction des services numériques, directions des achats, service d’information médicale. Le décloisonnement du système d’information a été engagé ausein des GHT. Pour autant, depuis plusieurs années, ce mouvement marque le pas. Les avancées sont plus difficiles. Le constat est désormais assez unanimement dressé : les GHT sont au milieu du gué.

Alors que le contexte national est particulièrement contraint, le rapport IGAS/IGF a dressé deux constats importants :

• Les deux tiers des déficits des hôpitaux sont dus un financement insuffisant de mesures salariales nationales et de l’inflation ;
• L’essentiel des marges de manœuvre réside aujourd’hui dans une plus grande intégration de l’offre hospitalière publique.

 
"Nos conférences ont eu l’occasion d’indiquer que ces conclusions confirmaient leurs propres analyses", indiquent-elles.
 

• Favoriser l’accès aux soins par les projets médicaux partagés de territoire

 Le diagnostic auquel la circulaire nous invite doit être l’occasion de dresser un bilan des projets médicaux partagés de de territoire et des avancées désormais nécessaires.
 

• Renforcer la gradation des soins et la réforme de la carte hospitalière

 Au détour de ces diagnostics, un objectif de gradation des soins doit être poursuivi. A cet égard, le maintien de toutes les activités dans tous les établissements de santé du territoire n’est plus un objectif raisonnable. Les contraintes de la démographie médicale et les exigences de sécurité devront nous conduire à des choix trop longtemps différés.
 

• Mutualiser les fonctions logistiques et les fonctions supports médicales

 La situation financière des établissements ne permet plus de réaliser des investissements en doublon sur les fonctions logistiques : blanchisserie, restauration, plateforme logistique, stérilisation, etc. Les moyens investis sur ces fonctions non mutualisées manquent cruellement aux services de soins. Le domaine des fonctions supports médicales, souvent peu traitées par les coopérations, doit désormais être abordé avec volontarisme (pharmacie, biologie, imagerie) de façon à imaginer des réponses globales et qualitatives.
 

• Actualiser les conventions d’association conclues entre les CHU et les GHT non universitaires

 Ces nouvelles perspectives de coopération doivent, lorsque les acteurs le jugent pertinent, permettre d’actualiser les conventions conclues entre les CHU et les GHT non universitaires lors de la création des GHT. A cet égard, les CHU et les UFR de médecine sont d’ores et déjà engagés en matière de territorialisation de l’enseignement et de larecherche, comme en témoignent les nombreuses expériences et avancées en la matière, notamment au travers des territoires universitaires de santé qui s’affirment progressivement. Ces évolutions positives doivent progressivement être étendues à l’ensemble du territoire national.
 

• Mobiliser les outils disponibles, et, le cas échéant, imaginer de nouvelles solutions

 Les outils disponibles pour favoriser les coopérations sont nombreux et divers (FMIH, pôles inter-établissements, GCS etc). A cet égard, les directions communes doivent à l’évidence être favorisées dans la mesure où, dans la pratique, elles permettent un alignement stratégique qui concourt aux rapprochements et favorisent un dialogue direct avec les professionnels de chaque établissement, les élus et la population. Lorsque celles-ci posent des problèmes pour les carrières de certains directeurs d’hôpital, ces difficultés doivent être prises en compte par les pouvoirs publics afin que ceux-ci ne soient pas lésés. Pour autant, cette difficulté, qui est réelle, ne doit pas faire obstacle à la recherche de plus de cohérence au sein du système de santé. Plus largement, il s’agit de parvenir à une stratégie de groupe public enfin aboutie.
 
Les conférences des directeurs généraux, des présidents de CME et des doyens de médecine considèrent qu’il n’y a pas d’alternative crédible à une intégration accrue des GHT, à la fois en termes d’accès et de qualité des soins et en termes d’efficience. Cette intégration des GHT permettra de renforcer la convergence, à l’échelle de la subdivision universitaire, d’un projet universitaire de soins, d’enseignement et de recherche/innovation porté par les CHU et les UFR de santé en lien avec les établissements non universitaires du territoire et les soins primaires.

La clôture des comptes 2025 est désormais intervenue pour la quasi-totalité des CHU. La photographie comptable ainsi stabilisée permet de mettre en évidence un déficit cumulé des 32 CHU (hors Guyane) de 804 ME pour les budgets principaux, soit quatre fois plus qu’en 2021 (205 M€), contre 975 M€ en 2024. Seuls 7 CHU parviennent à dégager un résultat excédentaire.

Conséquemment, 11 CHU présentent un CAF nette négative. Cela signifie qu’ils sont obligés  d’emprunter pour rembourser le capital de leur dette. Il résulte de cette situation une fragilisation très importante de leur capacité à financer leur investissement, alors que des opérations indispensables à leurs activités sont engagées. De la même façon, une situation budgétaire très dégradée des CHU a également des conséquences sur la façon d’assumer la mission enseignement et recherche.

Ce redressement très lent et très partiel de la situation budgétaire des CHU est d’autant plus marquant que la croissance du nombre de séjours est historique, avec de près de 10% sur deux ans (+4,3% entre 2024 et 2025 après +4,6% entre 2023 et 2024). Dans un modèle économique cohérent, la croissance d’activité aurait dû permettre de rétablir la situation budgétaire des établissements. En effet, l’activité globale, portée par l’hospitalisation de jour, dépasse désormais le niveau de 2019 et la productivité des personnels (nombre d’ETP / séjours produits) est certainement supérieure à celle d’avant Covid.

Dans des rapports récents, les deux corps d’inspection soulignent que les deux tiers des déficits des hôpitaux s’expliquent par la sous-compensation des mesures salariales nationales et pour partie par l’inflation sur la période. La situation budgétaire très dégradée des CHU prend donc racine dans des causes exogènes qu’ils ne peuvent pas à compenser en réouvrant les lits fermés en post-Covid et en réalisant une activité record.

Ce sous financement pèse structurellement sur la situation financière des établissements en générant un effet cumulatif négatif. A défaut d’une réponse adaptée à ce problème de sous-financement, l’étau se referme progressivement sur les CHU Français, limitant ainsi l’investissement, notamment la modernisation de nos établissements et le développement de l’innovation.

Cette situation paradoxale - coexistence de déficits records et d’une activité record - s’explique par le désajustement structurel profond et persistant entre les coûts et le niveau des tarifs.

Des exemples concrets peuvent venir illustrer cette situation.

Dans ce contexte où le modèle économique des CHU est lourdement fragilisé, l’ONDAM 2027 représente un enjeu particulier. Il est en effet essentiel qu’il ne vienne pas fragiliser encore un peu plus la bonne marche des navires amiraux de l’hospitalisation publique française.

A ce titre, les conférences appellent à une opération vérité sur les tarifs. Celle-ci doit impérativement rémunérer à leur juste valeur les activités qu’ils accomplissent en réponse au besoin de santé des bassins de population dont ils ont la charge.

La préparation de l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) pour 2026 intervient dans un contexte budgétaire particulièrement dégradé pour les CHU français. L’accroissement de leur déficit a été très spectaculaire sur les trois dernières années(-200 M€ en 2021, -400 M€ en 2022, - 800 M€ en 2023, -950 M€ d’euros en 2024). 

La mission confiée à l’IGAS sur la sous-compensation pour les CHU des différentes mesures salariales nationales semble par ailleurs confirmer que cette dégradation trouve en très grande partie sa source dans des causes exogènes à la gestion des CHU (de l’ordre de 500 M€ liés au sous-financement des mesures salariales nationales et350 M€ au titre de l’inflation sur la période considérée).

Le niveau d’ONDAM 2026 des établissements de santé affiche facialement une évolution de 2,4 %. Une fois retraités les crédits alloués (600 M€) au fonds pour la modernisation et l’investissement en santé (FMIS), l’ONDAM évolue en réalité de 2,1%. 

A ces 2,1%, il convient de retrancher 0,6 point dédié aux trois points de cotisation supplémentaires pour la CNRAL, soit un ONDAM réel de 1,5 %.

Ce niveau d’ONDAM est totalement inédit. Il faut en effet remonter à 2016 pour retrouver un ONDAM à 1,8 %.

Une fois intégrés la provision pour progression d’activité et le coefficient prudentiel, ce niveau d’ONDAM devrait aboutir à une baisse des tarifs d’environ 1,5 %, ce qui là aussi est sans précédent, et ce, sans prendre en compte la baisse annoncée de la couverture des RIHN (biologie hors nomenclature liée aux innovations) et des produits remboursés sur la liste en sus dont les CHU représentent 45 % du montant.
Or une baisse des tarifs aussi prononcée reviendrait à demander 4 points de gains de productivité aux établissements. Pour un CHU doté d’un budget d’un milliard d’euros, cela correspondrait à 40 M€d’économie à réaliser en année pleine, ce qui illustre le caractère totalement irréaliste de la commande.

Face à cette situation inédite, les CHU n’auront que deux solutions, qu’il faudra sans doute cumuler, pour limiter l’ampleur de leur dégradation financière.

D’une part, la limitation des dépenses de personnel s’imposerait en ce cas, alors que le Ségur visait précisément à rétablir l’attractivité des établissements de santé au lendemain de la crise Covid. Or, si la capacité des hôpitaux publics à recruter s’est en partie rétablie, ellereste encore fragile et partielle pour ce qui concerne les personnes médicaux et soignants. Un retour en arrière interromprait la réouverture des lits et la reprise d’activité entamée ces deux dernières années pour faire face aux besoins de la population. Par ailleurs, l’idée colportée selon laquelle les hôpitaux seraient sur-administrés se heurteà la réalité des faits : les fonctions spécifiquement administratives des hôpitaux publics, une fois déduits les secrétaires médicales et les personnels de recherche, représentent 6 % de leurs effectifs.

D’autre part, le gel ou la temporisation des opérations d’investissement structurantes tant attendues par les professionnels deviendrait inéluctable.Ces gels d’opération seraient d’autant plus mal venus que les établissements sont engagés dans une remise à niveau de leurs équipements et de leurs bâtiments, conformément au volet investissement du Ségur.

En organisant une dégradation accélérée de la situation financière des hôpitaux publics et en fragilisant les CHU français, l’ONDAM 2026 fragilise l’offre de soins et les fondamentaux de notre système de santé. Parallèlement, il est frappant de constater qu’il ne repose ni ne facilite aucune réforme de structure dont le système a besoin : réforme profonde de la carte hospitalière, prévention des pathologies chroniques, approfondissement des Groupements Hospitaliers de Territoire, anticipation des besoins de formation, loi de programmation en santé… Enfin, il ne préserve pas les capacités des CHU français alors que ceux-ci sont invités à se préparer à l’hypothèse d’un conflit conventionnel en Europe.

Dans ce contexte, les conférences hospitalo-universitaires appellent le Parlement à redresser un niveau d’ONDAM dont les effets seraient délétères pour les structures hospitalières, notamment hospitalo-universitaire,et irait à l’encontre de toutes les leçons tirées de la crise Covidet des engagements pris dans la foulée.

Les sujets et questions posés au système de santé et au monde hospitalo-universitaire sont nombreux et concernent l’ensemble de la société. Il s’agit d’accompagner les évolutions pédagogiques pour permettre aux étudiants de se former dans de bonnes conditions tout en répondant aux besoins des populations.

Les Pr Laffont et Humbert portent un projet portent un projet à la fois ambitieux et raisonnable qui vise à maintenir l’excellence, à respecter les équilibres et qui promeut le dialogue, l’ouverture et l’innovation :

• Continuer à promouvoir l’attractivité des carrières hospitalo-universitaires pour relancer le modèle hospitalo-universitaire 
• Affirmer la place des facultés de médecine/santé dans la structuration et le pilotage de la recherche biomédicale et de l’innovation en santé 
• Poursuivre et soutenir la dynamique pédagogique tout au long de la vie, en sécurisant les acquis de la réforme du second cycle des études de médecine, en améliorant la Réforme de l’Entrée en Etudes de Santé et en promouvant l’innovation pédagogique raisonnée, la formation continue et la recherche en pédagogie 
• Engager les UFR dans la territorialisation de l’offre de formation et des actions de recherche, en lien avec tous les acteurs. Cette ambition territoriale des Facultés de Médecine/Santé est un levier important de transformation du système de santé et de correction de l’inéquité de l’accès aux soins
• Faire évoluer les formations aux métiers de la santé à travers l’universitarisation des formations paramédicales 
• Lutter contre la précarité étudiante, promouvoir la prévention des risques psycho-sociaux et des violences sexistes et sexuelles et le bien-être étudiant. Ces sujets majeurs doivent faire l’objet d’une attention particulière, au même titre  que celle portée aux étudiants en situation de handicap

Isabelle Laffont a fait ses études médicales à Paris où elle a été chef de clinique assistante (CCA) puis Praticien Hospitalier à l’hôpital Raymond Poincaré à Garches (APHP). Elle est devenue en 2011 professeur de Médecine Physique et de Réadaptation (MPR) au CHU de Montpellier et à l’Université de Montpellier, puis doyenne de la faculté de médecine Montpellier/Nîmes en 2021.

Elle a une expertise clinique dans le champ de la MPR appliquée aux affections neurologiques. Elle a développé des compétences spécifiques dans le domaine de la spasticité et de la neuro-orthopédie, et des nouvelles technologies appliquées aux grandes déficiences et au handicap. Elle a structuré un réseau territorial de soin, d’enseignement et de de recherche en MPR à l’échelle d’Occitanie Est. 

Elle est rattachée au Laboratoire EUROMOV-Digital Health In Motion depuis 2008 (Université de Montpellier – Institut Mines Telecom). Elle déploie des travaux de recherche fondamentale sur le contrôle moteur pour approcher les mécanismes neurologiques de plasticité neurale qui sous-tendent la récupération après lésion neurologique centrale, avec différents axes de recherche clinique parmi lesquels les technologies appliquées à la rééducation. Parmi ses activités pédagogiques, elle a été responsable du DE Infirmier/infirmière en Pratique Avancée dès 2018, du parcours REHAB du Master Santé créé en 2021 et du « module Handicap » de l’UE « Ethique Handicap Précarité » de troisième année des études de médecine. 

Sur le plan universitaire, elle a été membre de la commission pédagogique du cycle 2 des études de médecine, membre du conseil de gestion de l’UFR médecine, et chargée de mission à l’Universitarisation des professions Paramédicale. Sur le plan hospitalier, elle a été présidente de la Délégation Coopérations Territoriales et Réseaux du CHU de Montpellier et membre de la DRCI. Elle est membre du bureau de la CDD depuis deux ans, présidente du Comité de Suivi de la Réforme du second cycle des études médicales et membre du groupe sur la prévention des VSS/RPS depuis 2023. 

Elle a été présidente de la Société Française de Médecine Physique et de Réadaptation (SOFMER) de 2018 à 2021 et secrétaire générale de la société internationale de MPR (International Society of PRM - ISPRM) de 2020 à 2024.

Marc Humbert est doyen de la Faculté de Médecine Paris-Saclay. Il est professeur de pneumologie à l’université Paris-Saclay où il est chef du Service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, Centre de Référence de l’Hypertension Pulmonaire à l’Hôpital Bicêtre (AP-HP). Marc Humbert dirige l’Unité Mixte de Recherche Inserm Université Paris-Saclay UMR_S 999 (Hypertension pulmonaire : physiopathologie et innovation thérapeutique) et la Filière de Santé des Maladies Respiratoires Rares (RespiFIL). Il est vice-coordonnateur du Réseau Européen des maladies pulmonaires rares (ERN-LUNG).

Il a été vice-président Recherche du Directoire de l'AP-HP, président de la Société Européenne de Pneumologie et éditeur en chef de l’European Respiratory Journal. Depuis 2018, il est cité parmi les scientifiques les plus influents dans le domaine médical par Clarivate Analytics. Il a reçu de nombreuses reconnaissances scientifiques dont le prix Descartes-Huygens de l’Académie Royale Néerlandaise des Arts et Sciences (2009) et le Prix Eliane et Gérard Pauthier pour la recherche sur les maladies rares (Fondation des Maladies rares sous l’égide de la Fondation de France, 2016). 

Remise du Prix « Prévention innovation des CHU » à l’occasion de SantExpo 2024

À l’occasion de SANTEXPO 2024, les trois Conférences de CHU organisaient avec Relyens un « prix de l’innovation et de la prévention des CHU » pour mettre à l’honneur ces thèmes centraux, et valoriser ce qui se fait de mieux dans l’écosystème hospitalo-universitaire en la matière.

L’objectif : donner de la visibilité aux équipes des CHU engagées dans des projets innovants de prévention auprès des pouvoirs publics et accompagner ces équipes dans la mise en œuvre des projets initiés. Les résultats ont été dévoilés le 22 mai :

• PREMIER PRIX : « DigiCapSanté cardio-neuro-vasculaire », Pr Jean Noël Trochu, CHU de Nantes
• DEUXIEME PRIX : « LOG-after, Logiciel de l’après-cancer après un cancer pédiatrique, de l’adolescent ou du jeune adulte », GCS HUGO
• TROISIEME PRIX : « Éradication du cancer du col de l’utérus », Dr Phuong Tran, CHU de la Réunion
• PRIX COUP DE CŒUR : AdDoc, Filière pluridisciplinaire de dépistage et de prise en charge des addictions chez les adolescents, Dr Pascale Pillet, CHU de Bordeaux.

Le jury était composé d’Anne-Marie Armanteras, ancienne conseillère santé de la présidence de la République et actuelle présidente de l’ANAP, du Professeur Philippe Morlat, conseiller médical à la DGOS, du Dr Lise Alter, directrice générale de l’Agence de l’innovation en santé, du Professeur Karim Asehnoune, président du CNCR, du Professeur Didier Lepelletier, président du Haut Conseil de la santé publique, du Professeur Marc Humbert, doyen de la Faculté́ de Médecine Paris-Saclay, du Professeur Jean-Michel Bruel, président de France Assos Santé Occitanie, de Guillaume Mercy, directeur du Fonds FHF, d’Olivier Bossard, président de Relyens et directeur général du CHU de Saint-Étienne et de Philippe Guilbert, chef de la mission stratégie et recherche à la DGS.