Sur quelles thématiques travaillez-vous aujourd’hui ? 

Benoît Fondeur : Fédérant une douzaine de membres de l’AFIB, le groupe Imagerie – que je co-pilote avec Florence Savoye (Hôpitaux Universitaires de Genève) – se concentre chaque année sur des thématiques faisant l’objet de travaux approfondis. Les ressources que nous produisons sont très utiles à nos confrères et collègues, tenus de disposer des connaissances nécessaires pour faire les bons choix technologiques, les associer aux bons processus et, plus globalement, rationaliser les investissements effectués par les établissements où ils exercent. En 2022, nous nous sommes par exemple penchés sur les techniques interventionnelles guidées par l’imagerie et, dans une moindre mesure, sur le post-traitement des images par intelligence artificielle. En 2023, nous nous sommes plutôt orientés sur l’échographie, y compris en ce qui concerne ses applications hors imagerie médicale, tout en continuant de travailler sur la radiologie conventionnelle, qui connaît aujourd’hui des développements importants. 

Justement, quelles sont les principales avancées observées sur le champ de l’imagerie médicale ?

J’évoquerai en premier lieu, et sans surprise, l’intelligence artificielle, dont l’arrivée a été fortement ressentie à partir des années 2018-2019. Les images étaient encore acquises de façon traditionnelle, l’IA n’intervenant alors que pour le post-traitement des données brutes avant leur enregistrement sur le PACS et leur lecture par le radiologue. Les pratiques ont depuis évolué et, depuis 2020-2021, l’IA est aussi utilisée en amont de l’acquisition des images, par exemple pour assister le manipulateur dans le bon positionnement du patient, ou guider un geste interventionnel. La technologie a en outre désormais des applications durant la phase d’acquisition, en particulier en IRM pour le remplissage de l’espace de Fourier. L’IA joue également un rôle plus actif dans le cadre du workflow post-traitement, avec une première lecture effectuée par l’algorithme avant l’analyse formelle des radiologues lorsque les images sont disponibles dans le PACS. Cet appui technologique est à la fois utile pour les radiologues, dont une partie du travail peut être automatisée ou qui peuvent ainsi prioriser les dossiers les plus urgents, que pour d’autres spécialités comme les médecins urgentistes. Il peut également contribuer à limiter d’éventuelles erreurs pouvant retarder la prise en charge des patients.

D’autres constats, par exemple en termes de précision des images ?

C’est effectivement un champ connaissant des avancées constantes. Par exemple, les images d’une IRM 1,5 Tesla débruitée par IA s’approchent aujourd’hui de la qualité de celles d’une IRM 3 Tesla il y a seulement cinq ans. Ce gain de précision est synonyme de gain financier pour les établissements de santé, qui peuvent ainsi disposer d’équipements à la fois moins onéreux à l’achat et plus polyvalents. Nous commençons en outre à voir arriver des IRM 7 Tesla, dont la précision est sans commune mesure avec les solutions déployées aujourd’hui. Leur démocratisation, à terme, laisse entrevoir de nouvelles applications cliniques, que nous cherchons déjà à anticiper. Sur un autre registre, le marché des IRM prend désormais un virage plus durable, avec le développement de plusieurs programmes de récupération des aimants.

Pourriez-vous nous en parler ?

Classiquement, les forfaits techniques alloués par les tutelles imposent de changer les équipements d’imagerie lourde tous les 7 ans. Cela est très spécifique à la France. Aux États-Unis par exemple, les équipements sont utilisés bien au-delà de cette limite. Ce qui veut dire qu’après 7 ans d’utilisation, il faut non seulement démonter l’IRM, mais aussi la cage de Faraday autour de l’aimant supraconducteur, avant de tout réinstaller. Or, d’après les constructeurs eux-mêmes, un aimant peut durer jusqu’à 20 ans. Aussi sont-ils de plus en plus nombreux à proposer des programmes d’upgrade avec conservation d’aimant, ce qui réduit de 15 à 30 % le coût d’achat de l’IRM – sans oublier les économies liées aux travaux sur la cage de Faraday. Ce processus est désormais considéré comme équivalent à un changement d’équipement par de plus en plus d’Agences régionales de santé (ARS), et permet donc de remettre à zéro les compteurs du forfait technique. Cela dit, il faudrait peut-être s’interroger sur la pertinence de ce forfait technique minoré au bout de 7 ans, alors que les capacités d’investissement des établissements de santé sont réduites du fait des tensions sur leur budget de fonctionnement, et qu’ils sont en parallèle incités à réduire leur impact environnemental.

Ces avancées et nouvelles dynamiques ont-elles un impact sur le métier d’ingénieur biomédical ?

Naturellement, car je le disais, celui-ci est tenu de trouver une solution qui répondra à la fois aux besoins médicaux et aux contraintes en termes de maîtrise des coûts. Il lui faut donc disposer d’une vision transversale sur les organisations, les enjeux et les ressources spécifiques à son établissement, pour orienter le choix dans la meilleure direction. Il a également un rôle à jouer dans le bon positionnement d’une technologie par rapport aux flux de travail réels. Par exemple, dans un établissement souhaitant prendre le virage de l’IA et confronté à une pénurie de manipulateurs – une situation aujourd’hui fréquente –, il préconisera de déployer l’algorithme en amont de l’acquisition des images, car l’aide au positionnement permettra ainsi de réaliser plus d’examens à effectifs constants. Pour résumer, l’ingénieur biomédical va contribuer à optimiser un investissement hospitalier, car il n’existe pas, ici, d’arbre décisionnel applicable tel quel partout. C’est dans sa maîtrise des paramètres locaux, et dans sa capacité à les croiser avec sa connaissance des technologies existantes et de leur potentiel applicatif, que réside toute sa valeur ajoutée.

> Article publié dans l'édition de septembre d'Hospitalia à lire ici.
 

La profession d’IPA est l’un des leviers pour participer à la transformation du système de santé et faciliter l’accès au soin. Le développement de l’accès direct aux IPA, prévu dans la mesure 6 du Ségur de la Santé, est notamment présenté comme une solution pour répondre aux grands enjeux de santé publique auxquels notre système est confronté.

Mais, les moyens attendus n’ont pas été mis en place pour développer et pérenniser de façon satisfaisante cette nouvelle profession. À titre d’exemple, quand les IPA ont commencé leur nouvelle activité à l’été 2019, l’objectif était d’en former 5 000 avant la fin de la mandature en 2022. Cet été, ils seront seulement 1700 diplômés.

Les territoires proposent pourtant une offre de formation de proximité. A ce jour, 27 universités sont accréditées pour dispenser la formation. Pour la prochaine année universitaire, les territoires ultra marins devraient venir compléter l’offre de formation.

Tous les acteurs se sont donc mobilisés pour répondre aux enjeux de formation de cette profession qui est un levier majeur de la performance de notre système de santé.

Aujourd’hui, l’UNIPA demande trois avancées majeures et indispensable pour permettre à la profession de se développer, de se pérenniser et d’être véritablement reconnue.

L’accès direct réduirait les inégalités sociales de santé, favoriserait l’éducation à la santé et permettrait de développer la prévention et la promotion de la santé.

La primo-prescription par les IPA améliorerait la fluidité des parcours de soins et allégerait le recours au médecin référent : la prescription médicale de transport, de compléments= nutritionnels oraux, de soins infirmiers, d’activité physique adaptée sont autant d’outils indispensables aux IPA pour réaliser leurs missions de suivi des patients qui leur sont confiés et pour assurer des soins de qualité.

La nouvelle prime spéciale pour les IPA de la fonction publique hospitalière a vu le jour grâce à la mobilisation de tous. Elle sera versée à partir du 1er avril 2022. C’est une première avancée dans l’amélioration des régimes indemnitaires.

Cependant, cette prime ne compense pas l’insuffisance des grilles indiciaires des IPA qui conduit à une non reconnaissance des compétences et des responsabilités élargies. Le récent rapport de l’Inspection générale des Affaires sociales alerte d’ailleurs sur la nécessité de rémunérer les IPA à leur juste valeur. À titre d’exemple, à l’étranger l’augmentation moyenne de salaire entre un infirmier en soins généraux et un IPA est de 40% : cela valorise la formation et les responsabilités nouvelles assumées par les IPA.

Le Ministre Olivier Véran s’était engagé auprès de l’UNIPA et du Conseil National Professionnel des IPA en faveur de l’attribution d’une nouvelle bonification indiciaire (NBI). Aujourd’hui elle n’est toujours pas mise en place.

Les négociations conventionnelles pour les libéraux ont débuté le 8 février 2022 et doivent se poursuivre en avril. Les partenaires sociaux et la CNAM ont la responsabilité de modifier l’avenant de manière à permettre la valorisation l’activité des IPA pour un déploiement en soins primaires effectifs.

Les grilles indiciaires de la fonction publique territoriale ne sont toujours pas parues, malgré de multiples relances de l’UNIPA. Les IPA sont donc rémunérés sur la grille d’infirmiers en soins généraux.

De même, l’activité des IPA dans les établissements privés tarde à être correctement valorisée car des textes réglementaires doivent évoluer pour reconnaitre ce nouveau rôle.

La pérennisation de la profession a besoin :
• De l’instauration d’une formation universitaire homogène sur tout le territoire national ;
• D’une véritable représentativité des IPA dans le cadre des concertations qui les concernent. Leur identité professionnelle doit pouvoir exister ;
• D’une communication nationale pour clarifier le rôle et les missions des IPA auprès des professionnels de santé et de la population.

L’UNIPA attend des actes essentiels des pouvoirs publics et des décideurs pour relever les défis des enjeux de santé à venir.

Le 20 janvier 2022, s’est tenue, en présence du Ministre des Solidarités et de la Santé Olivier Véran, la réunion de présentation et de discussion du rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) intitulé « Trajectoires pour de nouveaux partages de compétences entre professionnels de santé » qui porte sur la Pratique Avancée infirmière et les protocoles de coopération. L’UNIPA (Union Nationale des Infirmiers en Pratique Avancée) était présente, ainsi que les autres organisations de représentation des infirmiers en Pratique Avancée.

L’UNIPA salue et partage la majorité des constats et recommandations du rapport de l’IGAS qui doivent apporter des solutions pour lever les freins et favoriser le développement des IPA. Elle regrette néanmoins que les réponses apportées durant la réunion par le Ministre ne soient pas à la hauteur des recommandations du rapport. Elles ne répondent pas aux enjeux et aux difficultés économiques et d’exercice rencontrées actuellement par les professionnels. Les questions cruciales de la rémunération des IPA, de la possibilité pour la population de recourir à un IPA sans orientation médicale et de la primo prescription restent notamment au cœur du problème.

Comme l’a souligné la Présidente du CNP IPA Julie Devictor durant la réunion, « les représentants des IPA sont satisfaits du rapport de l’IGAS qui reprend les constats faits par les professionnels depuis plusieurs mois : là où les IPA sont implantés, les patients et les équipes sont satisfaits ». Tatiana Henriot, présidente de l’UNIPA, a également souligné que « l’IPA est une vraie bonne solution pour la santé des Français et une innovation dans le système de santé qu’il faut accompagner ».

Les recommandations faites sur le cadre économique et sur le cadre législatif et réglementaire pour permettre aux IPA de s’implanter notamment en ville sont également satisfaisantes. Elles répondent aux difficultés économiques et d’exercice d’un grand nombre de professionnels qui sont aujourd’hui découragés.

Mais, l’UNIPA tient à souligner certains points importants sur lesquels elle n’est pas en accord avec le rapport, notamment :

• La proposition de scinder le modèle de Pratique Avancée : le code de la Santé publique est déjà suffisamment complexe et il convient de ne pas ajouter de nouvelles strates, notamment dans l’intérêt du patient. Dans ce contexte, un cadre législatif global pour l’ensemble de la Pratique Avancée semble être le bon angle d’approche.
• La multiplication des mentions très spécifiques : les IPA prônent une approche généraliste de la Pratique Avancée, avec un tronc commun de formation, car cette dernière ne vise pas à remplacer le médecin mais bien à apporter une approche complémentaire.

Aujourd’hui, les IPA sont confrontés à trois grands problèmes qui affectent leur exercice et leurs conditions de vie et auxquels le Ministre n’a pas apporté de réponses satisfaisantes et claires durant la rencontre. Les représentants tirent la sonnette d’alarme notamment sur les points suivants :

• La révision du modèle économique et du financement de l’activité des IPA : malgré l’annonce de la mise en place d’une prime spécifique IPA de 180 euros bruts dans la fonction publique hospitalière, le régime indemnitaire reste insuffisant, tandis que dans la fonction publique territoriale les grilles tarifaires ne sont toujours pas parues après deux ans et demi. Le dispositif conventionnel mis en place pour le libéral est quant à lui à revoir entièrement. Les IPA ont ainsi perdu en pouvoir d’achat et certains d’entre eux préfèrent donc abandonner la profession alors que le système de santé a besoin d’eux en particulier dans le contexte sanitaire actuel.
• Le sujet de la primo prescription : les IPA sont encore dans l’attente des décrets d’application pour la primo prescription qui est déjà passée par le PLFSS dans le cadre d’une expérimentation dans trois régions.
• L’accès direct : actuellement les patients sont dans l’impossibilité de consulter directement les IPA - ce qui serait pourtant une réelle avancée dans le cadre de la prévention - et aucun calendrier précis des actions à venir n’a été donné.

 L’UNIPA (Union Nationale des Infirmiers en Pratique Avancée) regrette donc que le ministère des Solidarités et de la Santé salue les recommandations du rapport IGAS sans pour autant mettre en place un véritable plan d’action clair et ambitieux.

La date du 19 juillet 2018 est celle d’une petite révolution dans l’univers du soin et, plus précisément, dans le milieu infirmier. Elle signe en effet la reconnaissance de l’exercice dit de « pratiques avancées », c’est-à-dire de compétences élargies par rapport à l’activité des infirmiers diplômés d’état (IDE). Deux décrets et trois arrêtés encadrent ainsi ce qu’il convient bien de qualifier de nouveau métier infirmier, reconnu au niveau Master (Bac +5 ; les IDE ayant un niveau reconnu à Bac +3). De nombreux sites, dont Lyon, se préparent à mettre en place les formations nécessaires. Dans un contexte de complexification et d’allongement des parcours de soin, ce nouveau métier confirme et renforce le rôle indispensable de ces professionnels de la santé auprès des patients.
 
Le fait que ces cinq textes réglementaires émanent à la fois du Ministère des Solidarités et de la Santé d’une part et du Ministère de l’Enseignement Supérieur, de la Recherche et de l’Innovation d’autre part, illustre bien ce que l’on nomme, par néologisme, « l’universitarisation » des professions paramédicales − le diplôme d’Infirmier en Pratiques Avancées (IPA) étant bien un diplôme universitaire. La démarche concrétise ainsi la nécessaire ouverture de la profession infirmière aux activités de la recherche.  

Or, si l’on ne peut que se réjouir de ce décloisonnement, celui-ci doit constituer une première étape vers une reconnaissance franche et massive d’une forme de recherche à part entière : la recherche en soins infirmiers. 

En cancérologie, le décloisonnement entre soin et recherche est autant une exigence qu’une réalité de plus en plus prégnante. Exigence, car affirmé par le plan Cancer 2014-2019, qui l’identifie comme l’une des principales sources d’innovation dans la lutte contre la maladie. Réalité, puisque pratiqué au quotidien dans les établissements de santé d’excellence, où l’expérimentation de thérapies innovantes et prometteuses, notamment dans le domaine de la médecine de précision et de l’immuno-oncologie, transcende les périmètres disciplinaires traditionnels.
 
La profession infirmière est directement concernée par ces mutations. Non seulement parce que les infirmières et infirmiers, en tant qu’acteurs de premier plan de la chaîne du soin, doivent connaître et maîtriser les enjeux de la recherche scientifique pour contribuer à la qualité de celle-ci au sein de l’hôpital. Mais aussi parce que leur expertise propre est elle-même source de problématiques scientifiques nouvelles, d’approches inédites, et d’entreprises innovantes, susceptibles de s’attaquer à de nombreux sujets tels l’observance, la qualité des soins, le parcours de santé...
 
La reconnaissance et l’encadrement des IPA trace une voie qu’il faut donc maintenant prolonger : celle de la reconnaissance de l’expertise des professions paramédicales et de leur acculturation à la recherche scientifique. 

Toutefois, en France, ce mouvement reste encore émergent à l’heure actuelle. Alors que la recherche en soins infirmiers est une discipline établie au Québec, produisant des infirmières et infirmiers de niveau doctoral, il n’en est que rarement de même dans notre pays où elle ne fait pas l’objet d’une reconnaissance officielle. Le processus d’universitarisation des professions médicales doit donc poursuivre son œuvre et doit logiquement mener à l’institution complète de cette nouvelle forme de recherche. Cela signifie également que les établissements de santé doivent se tenir prêts à créer les conditions permettant la réalisation de ces nouveaux parcours professionnels et les modalités de financement de nouveaux postes en adéquation avec ce haut niveau de qualification.
 
L’évolution institutionnelle sera néanmoins facilitée si des opérations de terrain innovantes fournissent la preuve de l’efficacité de ces nouvelles approches. Fidèle à son rôle de défricheur depuis ses 15 ans d’existence, le Cancéropôle Lyon Auvergne-Rhône-Alpes (CLARA) entend y prendre sa part. Si nous organisons depuis quatre ans les Oncoriales, un des rares événements s’adressant à la fois aux jeunes chercheurs et soignants et offrant ainsi à ces communautés l’opportunité d’échanger, nous poursuivons désormais nos efforts en finançant une thèse en cotutelle entre l’Université Clermont-Auvergne et l’Université de Sherbrooke, au Québec. Cette collaboration internationale s’inscrit dans le cadre de la chaire de recherche « Santé et Territoires » de l’Institut d’Administration des Entreprises. Elle autorise ainsi un double rattachement du candidat : en recherche en soins infirmiers à Sherbrooke, en sciences de gestion à Clermont-Ferrand. L’objectif : comprendre la performance des soins dans un contexte de collaborations croissantes entre les parties prenantes intra et inter-hospitalières.
 
S’il en était besoin, les enjeux de la recherche en soins infirmiers démontrent combien les innovations en santé, loin de se réduire au champ de l’innovation diagnostique et thérapeutique, impliquent l’ensemble des acteurs de l’université, de l’hôpital et de la ville. Former des infirmières et infirmiers à la recherche scientifique, ce n’est pas dénaturer leur cœur de métier et empiéter sur celui d’autres professionnels : c’est au contraire faciliter les collaborations, afin que chacun investisse nouvellement ses missions pour répondre aux grands défis sanitaires.