Au cours de la première vague épidémique liée au Covid-19, jusqu’à 7000 personnes ont occupé des lits de réanimation créant un besoin rapide et exponentiel de certains dispositifs médicaux : ventilateurs, filtres de respirateurs, matériels de perfusions, appareils de monitoring... Dans ces conditions inédites, tous les acteurs se sont mobilisés, structures hospitalières comme entreprises avec, par exemple, la mise en place de règles d’achats simplifiées, côté hôpital, des augmentations de cadences de production, côté entreprise. Les entreprises ont été amené à avoir une réflexion sur les gammes de produits pour les rationaliser et ainsi être en capacité de répondre à de fortes commandes de certains dispositifs médicaux, sans pouvoir doubler ou tripler le nombre de sites de production.

Cette mobilisation inédite a permis de maintenir les activités hospitalières et les soins tout en démontrant la nécessité d’une nouvelle organisation des stocks et des livraisons, ou encore d’un besoin d’informations claires, fiables et précises, par exemple sur les délais de livraisons. Parmi les idées d’amélioration, l’apposition d’un QR code sur les dispositifs est à explorer. Ce code permettrait d’accéder à toutes les informations nécessaires pour une bonne utilisation du dispositif médical concerné (mode d’emploi, tutoriel, formations proposées...).

Autre piste à explorer: devant l’utilisation massive de certains équipements, les services hospitaliers sont en attente de dispositifs médicaux mobiles, comme par exemple les appareils de surveillance sans fil, qui ont facilité le déplacement des patients, leur suivi régulier et qui ont soulagé la charge des soignants. Pour aller encore plus loin en termes d’innovations et optimiser les investissements hospitaliers, pourquoi ne pas envisager de concevoir des services de soins flexibles, et de moduler le DM en fonction de l’usage.

Même lorsque le service hospitalier est équipé de tous les équipements et dispositifs nécessaires, un point majeur à anticiper reste la formation des soignants. Pendant la crise sanitaire, là aussi la flexibilité et l’adaptabilité ont été la règle. Ainsi, les plages de formations des industriels à leurs dispositifs proposées aux soignants ont été élargies, des tutos ont été créés et mis en ligne. Les formations numériques ont apporté un vrai plus et ont trouvé leur place aux côtés des échanges directs en présentiel, avec un gain de temps pour les soignants. Des innovations ont été déployées avec des simulateurs, des masterclass... Les canaux de formations sont ainsi devenus hybrides, ce qui va entrainer pour les industriels une réorganisation des formations.

« Il faut désormais estimer les besoins de demain dans les services de réanimation, en intégrant de la modularité, de la flexibilité dans nos dispositifs médicaux. De nouveaux protocoles de collecte etd’analyse de données sont à élaborer pour une prise de décision plus rapide, avec des questions de normes et de cybersécurité », estime Jean-Jacques Vincent, président du groupe AMIRU (Anesthésie, Médecine Intensive, Réanimation et Urgences), Snitem.

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Beaucoup s’interrogent aujourd’hui sur la capacité des unités de réanimation à faire face à la tempête que représente la pandémie COVID-19. Des inquiétudes s’expriment à cette occasion et certains considèrent que les difficultés actuelles de nos réanimations seraient liées à un manque de médecins réanimateurs. La situation est décrite comme d’autant plus critique que le président de la Société de Réanimation de Langue Française souligne (Figaro du 08/04/2021 ; Figaro du 04/06/2021 ; Interview France Inter du 08/06) que, chaque année, seulement 74 internes sont qualifiés en réanimation.

Cette présentation peut être trompeuse car elle méconnait que la formation des médecins réanimateurs en France s’effectue via un Diplôme d’Etudes Spécialisées commun (co-DES) qui comprend la filière de la Médecine Intensive et Réanimation (74 diplômés) mais également la filière de l’Anesthésie Réanimation qui qualifie chaque année 473 médecins Anesthésistes- Réanimateurs. Dans le cursus de cette co-formation, la maquette réalisée en réanimation est identique pour les deux filières et repose sur un référentiel européen commun (CoBaTriCE ; Competency based Training in Intensive Care Medicine) complétée, quelle que soit la filière, par 2 ans de stages dans des services de réanimation. Le suivi des carrières professionnelles indique qu’à l’issue de leur diplôme, 25% des anesthésistes-réanimateurs, soit environ 120 médecins, ont une activité exclusive en réanimation ; à cela s’ajoutent 120 autres médecins qui auront une activité partagée entre la réanimation et l’anesthésie.

Ainsi, ce sont environ 240 anesthésistes réanimateurs et 74 médecins intensivistes réanimateurs qui rejoignent chaque année, à l’issue de leur formation, les équipes de réanimation avec un niveau de formation conforme aux exigences de la société européenne de réanimation. Dès lors, le déficit en réanimateurs, s’il existe, n’apparait plus aussi abyssal qu’annoncé par certains puisque 314 spécialistes (issus de deux filières) sont diplômés annuellement pour compléter les équipes médicales en charge des 5400 lits de réanimation et les 8200 lits de surveillance continue que compte notre pays. De fait un rapport récent basé sur une enquête réalisée auprès de service de réanimation médicale et polyvalente montre que 46% des médecins y travaillant sont issus de l’anesthésie réanimation, et cette enquête ne prend pas en compte les 91 réanimations chirurgicales dont les anesthésistes réanimateurs ont la charge exclusive (1).

Historiquement, l’anesthésie et la réanimation entretiennent un lien indéfectible issu tant de leur approche des patients que de la technicité des soins prodigués. Ces deux activités symétriques n’ont d’autre but que d’assurer la sécurité du patient dans son parcours hospitalier, que celui-ci soit « médical », « interventionnel » (chirurgical, endoscopique, radiologique) ou « mixte », comme c’est le cas la plupart du temps. La crise du COVID-19 a parfaitement illustré l’intérêt d’une filière forte d’anesthésistes réanimateurs dont la polyvalence autorise, avec la même expertise, autant l’exercice de l’anesthésie dans les secteurs interventionnels que celui de la réanimation dans les soins critiques. C’est en effet grâce à la déprogrammation opératoire d’une part et à leurs compétences en réanimation d’autre part que les anesthésistes réanimateurs qui exerçaient préférentiellement dans les secteurs d’anesthésie ont pu se libérer et venir prêter mains fortes aux équipes médicales des réanimations.

A leurs côtés, ils ont assuré l’ouverture de nouveaux secteurs de réanimation qui se sont révélés indispensables pour l’accueil des flux importants des patients COVID-19 les plus sévères. Ainsi, ce sont bien les anesthésistes réanimateurs qui ont été un des éléments clé (85% des ressources médicales mobilisées) de l’augmentation de l’offre en lits de réanimation ajustée aux besoins fluctuants de la crise.

L’évolution des techniques interventionnelles (chirurgicales, radiologiques etc...) proposées aujourd’hui à des populations autrefois « récusées » du fait d’un risque de complications trop important, notamment chez les patients âgés, a rendue indispensable de développement de la médecine périopératoire, véritable trait d’union entre l’activité d’anesthésie (nécessaire pour ces interventions) et les soins critiques. Cette évolution est amenée à se poursuivre et requiert un besoin accru en anesthésie réanimation qu’il convient de couvrir en augmentant le nombre d’étudiants du 3ème cycle dans cette filière très appréciée par les étudiants du fait de la polyvalence d’activité qu’elle autorise. Cette polyvalence leur donne une compétence immense, reconnue par les pouvoirs publics, les directeurs d’établissements et les autres spécialités qu’elles soient médicales (cardiologie, neurologie, pneumologie...) ou interventionnelles (chirurgie bien sûr mais aussi radiologie interventionnelle et gastro-entérologie).

Les internes d’anesthésie-réanimation s’orienteront en fin de cursus, selon leur préférence, vers une activité exclusive en réanimation, anesthésie ou mixte ; l’exercice mixte étant actuellement plébiscité par les jeunes anesthésistes réanimateurs exerçant en secteur public ou privé. La plasticité de cette formation permet tout autant de répondre à une situation sanitaire exceptionnelle (telle une pandémie nécessitant un grand nombre de médecins compétents en réanimation) que d’assurer l’activité des blocs opératoires et des plateaux techniques, répondant ainsi aux besoins sociétaux. La crise COVID a d’ailleurs mis en lumière que nos réanimations souffrent bien davantage d’un déficit massif en personnels non médicaux (infirmiers et aides-soignants) que de médecins.

(1) Démographie des réanimations françaises, enquête 2021 - État des lieux hors pandémie - CeMIR

Véritable révolution par son gain de temps, sa précision et sa fiabilité, le système « point of care » est un appareil d’échographie ultra portatif, de la taille d’un téléphone portable, qui va permettre aux médecins de pratiquer sur place cet examen et ainsi poser un premier diagnostic et déterminer les mesures à prendre suffisamment tôt pour sauver les patients en réanimation.

L’échographie « point of care » a déjà fait les preuves de son efficacité dans des circonstances très variées : en médecine générale, péri-opératoire, en réanimation, au cours d’urgences... au point que les appareils d’échographie point of care ont été surnommés les nouveaux stéthoscopes du XXIème siècle.

Afin d’évaluer son efficacité dans la gestion des urgences intra-hospitalières, le docteur Laurent ZIELESKIEWICZ, Chef de service adjoint du département d’Anesthésie- Réanimation / Médecine péri-opératoire et le Docteur Alexandre LOPEZ, praticien hospitalier (Hôpital NORD), ont ainsi coordonné une étude prospective portant sur deux cohortes de 83 et 82 patients. Pour un groupe, l’échographie point of care était systématiquement pratiquée tandis qu’elle n’était jamais utilisée dans l’autre groupe. En retraçant le parcours des patients, les équipes ont pu comparer pour chaque groupe la proportion de diagnostics initiaux qui se sont avérés exacts.

Avec l’échographie point of care, la proportion de diagnostics exacts passe de 80% à 94%. Le délai d’administration d’un premier traitement ou de réalisation d’une première intervention baisse également de manière significative : 15 minutes en moyenne lorsque l’examen échographique est pratiqué contre 34 minutes si le médecin ne dispose pas de cet outil.

Les résultats de ce travail ont été publiés dans la revue Critical Care. Les auteurs ont pour projet de lancer une autre étude, cette fois multicentrique, avec pour principal objet la mortalité hospitalière.