« Établissement public de 260 lits et places (médecine et chirurgie), le Centre Hospitalier de Nogent-le-Rotrou (Eure-et-Loir) était confronté au défi de la permanence des soins, explique Loïc Pennanech, directeur de l’établissement. Nous avons alors choisi de nous appuyer sur une solution de télé-imagerie, déployée en partenariat avec la CGTR et qui nous permettrait d’assurer nos missions de service public en termes de prise en charge des urgences de proximité. Cette première expérience de la télémédecine s’est rapidement révélée satisfaisante, tant pour les patients que pour les professionnels de santé. Aussi avons-nous souhaité étendre la télé-imagerie aux activités programmées. Mais nos patients préféraient, dans leur grande majorité, le contact direct avec un professionnel de santé ». Le CH a donc décidé de n’utiliser pour l’heure la télémédecine que pour les prises en charge en urgence – où les délais ont dès lors été considérablement réduits -, réservant ses équipements d’imagerie médicale pour les activités programmées. « L’élément humain représente d’ailleurs le principal enjeu de la télémédecine, poursuit-il. Loin d’être technique, juridique ou économique, le défi réside en effet dans la conduite du changement afin que les professionnels de santé et les patients puissent véritablement s’approprier cette nouvelle manière de pratiquer la médecine. Il ne faut, à mon sens, ne surtout pas sous-estimer le temps nécessaire à  l’accompagnement de ce changement, et impérativement associer les médecins et les usagers dès le début du projet ».
 
«  Avec ses 210 lits et places, le Centre Hospitalier de Château-Thierry (Aisne) a pour sa part fait le choix d'une organisation en téléradiologie afin de répondre à la baisse de ses effectifs radiologique, raconte Sylvain Hussenet, cadre de santé du Pôle Médico-Technique (service d’imagerie médicale). Nous disposions en effet de trois radiologues, mais seuls deux prenaient en charge l’activité IRM – une situation qui posait problème lorsqu’aucun de ces praticiens n’était disponible. L’activité du service d’imagerie médicale a alors baissé, ce qui nous a poussé à nous inscrire au projet régional de télémédecine en Picardie,piloté par le GCS esanté, et mis en œuvre en partenariat avec la CGTR ». L’établissement a donc commencé par développer la télémédecine sur les activités programmées en IRM, avant d’y recourir également dans le cadre de la permanence des soins. Là aussi, l’accompagnement au niveau humain a été décisif : «D'une part pour informer les patients lors de la prise de rendez vous, et d'autre part, les radiologues ont rapidement perçu l’intérêt de cette nouvelle organisation, notamment en ce qui concerne les vacations. Les manipulateurs, qui craignaient quelque peu pour leur emploi avec la baisse de l’activité, ont également soutenu le projet, qui leur a par ailleurs permis de mieux se familiariser avec la technologie IRM, revalorisant dès lors leur fonction. La principale inquiétude venait des médecins prescripteurs, notamment dans le service des urgences, qui s’alarmaient du manque de proximité d’avec les télé-radiologues. Ils ont néanmoins eux aussi adhéré au projet une fois qu’ils ont vu ses avantages en termes de permanence des soins ». Quant aux patients, ils ont dans l’ensemble favorablement accueilli cette nouvelle organisation. Une attention particulière a toutefois été accordée aux patients âgés, auprès desquels un important travail de sensibilisation a été mené.

« Le CH de Nogent-le-Rotrou a également été confronté, au départ, aux réticences de la communauté médicale, notamment les radiologues qui craignaient que leur métier ne leur échappe, ajoute Loïc Pennanech. Nous avons alors beaucoup communiqué en interne autour des nombreux avantages de la télé-imagerie, en insistant plus particulièrement sur trois points : la télémédecine libérera du temps médical, ce qui permettra aux professionnels de bénéficier de formations afin de maintenir ou de développer leurs compétences ; elle soulagera par ailleurs la charge de travail liée à la permanence des soins, qui reposait jusque-là sur nos deux seuls radiologues ; elle apportera enfin un nouveau confort dans le cadre de cette permanence, puisque le radiologue pourra interpréter les images à partir de son domicile, sans n’avoir systématiquement à se déplacer sur le site ».
 
Une fois les réticences levées, la télémédecine a appuyé le développement des activités des deux établissements : à Nogent-le-Rotrou, elle a ainsi permis d’élargir les plages d’ouverture du service d’imagerie médicale, mais aussi de simplifier l’organisation globale de l’activité radiologique, en séparant clairement les circuits de prise en charge en urgence des circuits d’activité programmée. « 50% des actes d’imagerie médicale réalisés dans le cadre de la permanence des soins sont aujourd’hui assurés par télé-imagerie. De même que 30% de l’activité programmée de scanner », précise le directeur. Et à Château-Thierry, elle a permis à l’activité IRM d’augmenter de 17% depuis le mois de décembre 2014, tout en favorisant la réduction des délais de prise en charge, lesquels sont passés de 3 à 4 semaines à seulement 10 jours. « Sur les 280 patients pris en charge en IRM programmée, moins de 10 ont refusé le recours à la télémédecine, indique le cadre de santé du Pôle Médico-Technique. De plus en plus de patients sont d’ailleurs demandeurs, puisqu’ils savent qu’ils obtiendront ainsi un rendez-vous plus vite et qu’ils pourront directement repartir avec leurs résultats. Un atout non négligeable, qui apporte une nouvelle valeur ajoutée à l’établissement. Cette disponibilité rapide du compte-rendu a en outre constitué un bon argument en faveur de la télémédecine auprès des médecins urgentistes : même les plus réticents ne l’étaient plus une fois qu’ils recevaient le compte-rendu moins d’une heure après la réalisation de l’examen ! ».

Ce gain en termes de qualité de service s’est par ailleurs accompagné d’un gain économique, ainsi que l’explique Loïc Pennanech : « Si nos motivations initiales n’étaient pas véritablement financières – puisqu’il s’agissait de libérer du temps médical, d’améliorer les flux de prise en charge et de sécuriser la permanence des soins – il n’en demeure pas moins que le bilan économique du projet est globalement positif. Il faut néanmoins trouver le juste équilibre afin que la télé-imagerie ne soit pas plus onéreuse qu’une présence radiologique ».
 
Et tous deux de souligner l’avantage de collaborer avec un opérateur confirmé comme la CGTR, dont les télé-radiologues sont toujours disponibles et facilement accessibles. « Un véritable climat de confiance s’est instauré entre les manipulateurs et les télé-radiologues », précise Sylvain Hussenet. « Une relation de confiance s’est également installée entre les médecins urgentistes et les téléradiologues, avec lesquels la communication et les échanges sont facilités », ajoute Loïc Pennanech. « La télémédecine est avant tout un projet d’établissement, qui ne doit faire l’impasse ni sur le volet médical, ni sur le volet organisationnel, conclut le Docteur Yann Hetmaniak, président de la CGTR. Fortement conscientes de cet enjeu, nos équipes mettent leur expertise et leur savoir-faire à disposition des établissements de santé afin de leur permettre de relever ce double défi dans les meilleures conditions possibles ! ».

« Fort de ses missions de service public, le CH de Nogent-le-Rotrou se doit de mettre en œuvre l’ensemble des moyens lui permettant de garantir une continuité de fonctionnement, d’autant plus qu’il couvre la prise en charge en urgence. Or, s’il dispose d’un plateau technique moderne (2 salles de radiologie conventionnelle numérisée, un scanner 16 barrettes, un mammographe et un échographe), cet établissement de proximité ne pouvait s’appuyer que sur deux radiologues à temps plein, dont un seul senior. Outre la pénibilité en termes de charge de travail que cette situation particulière impliquait, toute absence non programmée du radiologue senior affectait la permanence des soins en imagerie médicale tout en mettant en difficulté le service des urgences, dont la fréquentation était par ailleurs en hausse », explique Loïc Pennanech, directeur de cet établissement situé à une soixantaine de kilomètres des CH de Chartres et du Mans.
 
« Nous faisions certes appel à un radiologue vacataire une semaine tous les mois, mais une telle organisation était loin d’être pérenne, ajoute le Docteur Willy Decraemere, président de la Commission Médicale d’Établissement. Il nous fallait donc repenser notre organisation afin de mieux anticiper les besoins sanitaires et garantir l’équité d’accès à des soins de qualité à l’échelle de notre territoire de santé ». 

Aussi la télé-imagerie, soit l’interprétation, à distance, des images acquises par les manipulateurs du CH, s’est rapidement imposée comme la solution la plus pertinente, d’autant qu’elle répondait aux objectifs de télémédecine appliquée à l’imagerie médicale, inscrits au PRS (Projet Régional de Santé) et déclinés dans le Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM) du CH de Nogent-le-Rotrou - contractualisé avec l’Agence Régionale de Santé.
 
Il a néanmoins d’abord fallu préparer le terrain en déployant un e-Pacs, soit un service d’archivage et de stockage des images médicales accessible sur abonnement – une étape préliminaire essentielle qui favorisera le partage des images à l’intérieur comme à l’extérieur de l’établissement. « Une fois le e-PACS opérationnel, nous avons pu mettre en œuvre une solution de télémédecine appliquée au domaine de l’imagerie médicale avec l’un des premiers opérateurs national : la CGTR, poursuit Loïc Pennanech. En effet, outre un important réseau de radiologues qualifiés et multi-spécialisés, la CGTR nous proposait un service flexible, qui prenait en compte nos besoins réels et évoluait en fonction de la charge de travail et des différents aléas auxquels nous étions confrontés. Un professionnalisme, une réactivité et une confiance partagée qui constituent de toute évidence la principale force de cet opérateur et de l’efficacité de la solution proposée ».

Expérimentée au printemps 2013, cette solution de télé-imagerie médicale est désormais entièrement opérationnelle. Utilisée en routine de 8h à 18h durant les jours ouvrés pour l’imagerie d’urgence, elle couvre également les vacations des examens programmés pour le scanner une après-midi par semaine, tout en intervenant ponctuellement dans le cadre de la permanence des soins.
 
Chef du projet de télé-imagerie et directeur des soins infirmiers, Gilles Pegon a activement participé à son déploiement. Il se souvient : « Nous avons commencé par refondre nos protocoles afin de faciliter les échanges entre les manipulateurs du CH et les télé-radiologues du réseau CGTR. Il nous fallait en effet nous référer à un langage commun afin que la télé-interprétation des images se fasse dans les meilleures conditions possibles, quels que soient le manipulateur en charge de leur acquisition et le télé-radiologue les interprétant. Un travail essentiel, réalisé en proche collaboration avec le coordinateur médico-organisationnel de la CGRT, les praticiens radiologues, les manipulateurs du CH, et le chef du Pôle Plateau Technique, par ailleurs chef du service des urgences ».
 
Manipulatrice et référente du projet de télé-imagerie, Muriel Riot poursuit : « Si les protocoles d’acquisition des images sont les mêmes en radiologie et en télé-radiologie, les protocoles de transmission sont pour leur part différents. Ainsi l’intégralité des images acquises en radiologie conventionnelle est transmise de façon sécurisée au télé-radiologue, tandis que seule une sélection d’images est envoyée pour les scanners. Il a donc fallu convenir, ensemble, des critères de choix pour chaque type d’examen, afin de faciliter la télé-interprétation ».
 
Ces protocoles, qui satisfont aux exigences réglementaires ainsi qu’aux recommandations et bonnes pratiques applicables à ce fonctionnement, ont ensuite été diffusés au sein du Service d’Imagerie Médicale, et leur intégration aux pratiques a été prise en compte dans la réorganisation de l’activité. En effet, explique Muriel Riot, « outre les images des examens devant être télé-interprétés, de nombreuses informations sont transmises au télé-radiologue : historique pathologique du patient, évaluation de la douleur, pré-diagnostic pour les patients admis en urgence, etc. Nous avons donc également formalisé les bons de demandes des examens en télé-imagerie, où ces données sont désormais intégrées ». 

Les modalités de prises de rendez-vous pour les vacations de scanner ont en outre été revues auprès du secrétariat médical, tandis qu’une attention particulière a été accordée à l’information et au recueil du consentement des malades. Ce fut là un enjeu de taille, ainsi que l’explique le Docteur Diouga Diallo, chef du Pôle Plateau Technique et du Service des Urgences : « Si la télé-imagerie leur assure une prise en charge plus rapide, les patients sont encore peu au fait de ce nouveau mode de fonctionnement. L’acceptation est néanmoins plus facile pour les patients admis en urgence, puisque non seulement les comptes-rendus d’examens sont disponibles dans l’heure, mais le contact avec un praticien, en l’occurrence l’urgentiste, est préservé. Pour les examens préprogrammés, dont les résultats sont envoyés dans un délai de 24 à 48h au médecin prescripteur, certains patients angoissés vivent plus mal l’absence de contact direct avec un praticien du CH. Mais la situation est amenée à évoluer et la télémédecine finira par entrer dans les mœurs, au même titre que les autres modalités de prise en charge médicale ».
 
Un contact avec le télé-radiologue par visiophonie pourrait, estime le Dr Diallo, contribuer à rassurer ces patients. « Il faudrait néanmoins, nuance-t-il, formaliser cet échange soignant/soigné afin que le télé-radiologue dispose d’informations non seulement sur l’état pathologique du patient, mais également sur son état psychologique, ce qui lui permettra de personnaliser son discours, voire d’adapter le mode d’annonce des résultats… ».

Aussi, si la mise en œuvre de cette solution de télé-imagerie est « loin d’être complexe d’un point de vue technique », affirme Loïc Pennanech, la conduite du changement est essentielle pour favoriser son appropriation par l’ensemble des acteurs. Ceux-ci, conscients des enjeux en termes de qualité et de sécurité des soins, mais également de performance médico-économique de l’établissement, se sont néanmoins fortement investis pour le succès du projet. « Les coordonnateurs médico-organisationnels de la CGTR ont été particulièrement présents auprès des utilisateurs, ce qui a largement contribué à dissiper certaines inquiétudes initiales, souligne Gilles Pegon. La réactivité et la disponibilité des télé-radiologues fédérés par le réseau CGTR ont également contribué à l’acceptation de l’outil – ceux-ci sont en effet très facilement joignables par téléphone, autant par les manipulateurs que les médecins urgentistes ! ».
 
Autre point positif mis en exergue par Muriel Riot et par le Dr Diouga Diallo, le contact avec des radiologues multi-spécialisés et intervenant auprès d’autres établissements de santé contribue au partage d’expériences, ce qui permet aux professionnels médicaux et paramédicaux du CH de bénéficier d’un regard extérieur qui peut se révéler précieux dans le cadre de la réorganisation et de l’amélioration des pratiques professionnelles.
 
Les avis sont donc unanimes quant au bénéfice de la solution. Ainsi, si la télé-imagerie ne peut, aujourd’hui, être utilisée pour la réalisation d’échographies et de mammographies, « elle permet néanmoins à un service d’urgences de fonctionner correctement puisque près de 95% des pathologies que nous prenons en charge peuvent être traitées par scanner », affirme le Dr Diallo. La délégation des tâches aux manipulateurs pour la réalisation des échographies ayant par ailleurs récemment été validée par l’ARS de la région Centre, le recours à la télé-imagerie au CH de Nogent-le-Rotrou pourrait être amené à se développer. 

« Le CH est, aujourd’hui, l’unique établissement d’Eure-et-Loir à faire appel à une solution de télé-radiologie, et est considéré à ce titre comme une référence territoriale, ainsi que l’a souligné il y a peu l’ARS, rappelle Loïc Pennanech. Le potentiel d’utilisation de cet outil est aujourd’hui reconnu, puisque le Projet Régional de Santé envisage actuellement la mise en œuvre d’une solution de télé-imagerie à l’échelle du territoire, avec pour objectif de faciliter la mutualisation des compétences et des moyens dans un contexte de pénurie professionnelle. D’autant que, d’un point de vue économique, la télé-imagerie est plus intéressante, à mon sens, que le recours à des radiologues remplaçants, tout en apportant une sécurité accrue puisque le champ d’intervention des télé-radiologues est connu et maîtrisé, tandis que les différentes responsabilités sont clairement établies ».
 
Une opinion partagée par le Dr Decraemere : « Au vu des contraintes budgétaires actuelles des établissements de santé et de la démographie médicale en baisse, la télé-imagerie représente un outil fiable et pertinent qui contribue à la qualité de la prise en charge des patients. Son développement à grande échelle, qui va dans le sens de l’histoire, me semble inéluctable ! »

Explications du Docteur Yann Hetmaniak, praticien radiologue et président-fondateur de la CGTR :
 
« Créée en 2008, la CGTR s’inscrit résolument dans une double approche médicale et organisationnelle de la télémédecine – lesquelles priment, à mon sens, sur sa dimension technologique. Certes, l’appui d’infrastructures adaptées est essentiel au déploiement de la télémédecine, mais la pierre angulaire de tout projet se référant à cette nouvelle modalité de prise en charge demeure le projet médical d’établissement, que les coordonnateurs médico-organisationnels de la CGTR déclinent ensuite en projet télé-médical. Aussi, basée sur une véritable proximité et une confiance partagée entre praticiens-prescripteurs et télé-radiologues, la télémédecine doit s’appuyer sur des protocoles stricts, clarifiant les responsabilités et favorisant la communication entre les différents acteurs – autant de prérequis qui ont vu la CGTR créer une Cellule de Coordination dont le rôle, transversal, est justement de contribuer au déploiement d’une filière pérenne.
 
Le soutien de la direction de l’établissement et du président de la CME est en outre capital pour la réussite d’un projet de télémédecine, puisque cette dernière modifie les pratiques professionnelles. Aussi la CGTR intervient au plus près des acteurs de santé afin de les accompagner dans la conduite du changement et d’assurer l’adhésion des utilisateurs. La télémédecine entre toutefois de plus en plus dans les mœurs, d’autant qu’elle s’appuie désormais sur un cadre légal et juridique strict pour préserver non seulement la qualité et la sécurité des soins, mais également la sécurité et la confidentialité des données de santé.
 
Près de 25 établissements de santé sont ainsi reliés, à ce jour, au réseau de télé-imagerie de la CGTR (soit plus de 180 000 patients pris en charge), tandis que nous collaborons également avec le GCS Télésanté de Picardie pour l'organisation d’une filière régionale de télé-radiologie. En complément des filières radiologiques - avec les gardes, mais aussi des vacations programmées de scanner et d'IRM -,  la CGTR développe d'autres projets de coopérations médicales et de filières de prise en charge télémédicales, comme la télé-neurologie, la télé-dermatologie ou la télé-ophtalmologie qui sera, par exemple, très prochainement opérationnelle pour les patients du Centre Hospitalier de Lannemezan  ».