Les deux décisions de l’Autorité de la concurrence s’inscrivent dans un litige qui oppose de longue date le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) et des Chirurgiens-Dentistes (CNOCD) à la société Groupon en raison de la fourniture aux professionnels de santé d’un service de publicité et de référencement auprès de ses membres. Ce litige dont les juridictions judiciaires (1) et l’Autorité de la concurrence (2) ont été saisies met en lumière l’évolution à intervenir de la règlementation encadrant la publicité des professionnels de santé (3).
 

Selon les articles R. 4127-19 et R. 4127-215 du Code de la santé publique (CSP), la publicité des professionnels de santé est en principe interdite, la médecine ou la profession dentaire ne devant être pratiquée comme un commerce. 
 
Le CNOM et le CNOCD estimant que les pratiques de la société Groupon étaient contraires à la déontologie médicale, ont communiqué sur le caractère illégal des actions promotionnelles mises en œuvre par la société Groupon (i), sollicité l’arrêt de ces pratiques (ii) et sanctionné disciplinairement des professionnels de santé y ayant recours (iii). 
 
Ces mesures s’avérant insuffisantes à faire cesser ces pratiques, le CNOM a en 2012 engagé une action en concurrence déloyale à l’encontre de la société Groupon et de trois de ses partenaires devant le Tribunal de grande instance de Paris au motif que les offres d’achat relatives à des prestations médicales constituaient des actes de concurrence déloyale, puisqu’elles violaient l’interdiction faite aux médecins de toute forme de publicité directe et indirecte et d’exercer la médecine comme un commerce posées par le Code de déontologie médicale.
 
Le Tribunal de grande instance de Paris faisant droit au raisonnement de l’Ordre a estimé que ces offres violaient les usages de la profession médicale, et notamment les articles R.4127-19 et R.4137-13 du Code de la santé publique et que par conséquent les actes de concurrence déloyale étaient caractérisés. Bien que la société Groupon ait fait valoir en cause d’appel que le référencement des offres devait être soumis au « libre jeu de la concurrence par les prix en matière de fourniture de prestations esthétiques », la Cour d’appel de Paris a confirmé le jugement de première instance (CA Paris, 22 juin 2017, n° 15/17122) et la Cour de cassation a rejeté le pourvoi formé à l’encontre de cette décision (Cass., Civ. 1ère, 12 décembre 2018, n°17-27.415).
 

En 2017, la société Groupon a saisi l’Autorité de la concurrence d’une plainte au motif que le CNOM et le CNOCD auraient mis en œuvre une pratique de boycott « au moyen d’une campagne de communication et d’une stratégie de harcèlement multidirectionnelles ». 
 
Bien qu’ayant déclarées ces saisines irrecevables – l’Autorité n’étant pas compétente pour connaître des pratiques mettant en œuvre des prérogatives de puissance publique dont la compétence exclusive revient au juge administratif –, l’Autorité de la concurrence a toutefois souhaité apporter son éclairage juridique aux faits de l’espèce. Cette dernière a ainsi souligné que l’interdiction générale pour les médecins et les chirurgiens-dentistes de recourir à tous procédés de publicité telle que posée par les articles R. 4127-19 et R. 4127-215 du Code de la santé publique est non conforme au droit de l’Union européenne et que par conséquent l’application de ces dispositions devait être écartée. Toutefois, l’Autorité de la concurrence a rappelé que les actions menées par les Ordres (courriers, communication externe, menace de sanction disciplinaire contre les praticiens ayant recours au site, recours judiciaire contre le site) n’avaient pas uniquement pour fondement les dispositions susvisées mais également l’interdiction de compérage entre les médecins et toutes autre personnes, de consentir des ristournes, de partager les honoraires, ainsi que pour les tiers de recevoir des honoraires.
 
En conclusion, l’Autorité de la concurrence a appelé de ses vœux la révision du dispositif actuel encadrant l’interdiction de toute forme de publicité afin « d’une part, d’assurer la conformité des dispositions règlementaires concernées avec le droit européen et, d’autre part, d’assurer la pleine efficacité des principes déontologiques qui s’imposent aux chirurgiens-dentistes, dont notamment l’interdiction d’exercer la profession comme un commerce, l’indépendance, la dignité et la confraternité. »
 

La position de l’Autorité de la concurrence fait suite à deux arrêts rendus récemment par la Cour de justice de l’Union européenne (CJUE) qui a été amenée à se prononcer sur la conformité au droit européen de l’interdiction générale et absolue de tout forme de publicité imposée aux chirurgiens-dentistes d’une part par le droit belge (CJUE, 4 mai 2017, Vanderborght., C-339/15) et d’autre part par le droit français (CJUE, 23 oct. 2018, RG et SELARL cabinet dentaire du docteur RG, C 296/18).
 
La CJUE a jugé que ces dispositions étaient non seulement contraires à Directive sur le commerce électronique, aux termes de laquelle « 1. Les États membres veillent à ce que l'utilisation de communications commerciales qui font partie d'un service de la société de l'information fourni par un membre d'une profession réglementée, ou qui constituent un tel service, soit autorisée sous réserve du respect des règles professionnelles visant, notamment, l'indépendance, la dignité et l'honneur de la profession ainsi que le secret professionnel et la loyauté envers les clients et les autres membres de la profession. » (Directive 2000/31/CE du Parlement européen et du Conseil du 8 juin 2000, Article 8, 1°) mais également à l’article 56 du Traité de fonctionnement de l’Union européenne relatif à la libre prestation de services.
 
Par ailleurs, en mai dernier le Conseil d’État a publié une étude titrée « Règles applicables aux professionnels de santé en matière d’information et de publicité » dont deux propositions, s’inscrivant dans le mouvement lancé par la CJUE, invitent à : « Supprimer l’interdiction de la publicité directe et indirecte dans le code de la santé publique et poser un principe de libre communication des informations par les praticiens au public, sous réserve du respect des règles gouvernant leur exercice » (Proposition n° 5) et à « Imposer, par des dispositions expresses, que la communication du professionnel de santé soit loyale, honnête et ne fasse état que de données confirmées, que ses messages, diffusés avec tact et mesure, ne puissent être trompeurs, ni utiliser des procédés comparatifs, ni faire état de témoignages de tiers » 
(Proposition n° 6). 
 
C’est dans ces conditions que le Ministère des solidarités et de la santé a annoncé la refonte des dispositions applicables à la publicité en 2019.

 

A l’occasion de la journée européenne des droits des patients, le ministère des solidarités et de la santé a rendu publics le 18 avril les 5 lauréats de l’édition 2019 du concours national « Droits des usagers de la santé »   :
 
-        le centre hospitalier de Douarnenez (Bretagne) pour son projet 
« Améliorer la communication par la réclamation »  autour de modules de formation/sensibilisation des équipes de l’établissement intégrant la participation de patients
 
-        l’APF Bourgogne-Franche-Comté pour son projet « Ouvrez votre DMP comme tout le monde et avec tout le monde ! »  autour de l’information et de l’accès aux soins des personnes en situation de handicap dans le secteur médico-social
 
-        L’ORAQS 97 (Guadeloupe) pour son projet « Faire d'une volonté une réalité : la bientraitance de la personne âgée »  autour de courts-métrages remis gracieusement aux équipes des établissements de santé, des EHPAD et des structures de maintien à domicile
 
-        L’EPSM Etienne-Gourmelen (Bretagne) pour son projet « Mettre en place un interprétariat professionnel en psychiatrie »  autour de la relation très spécifique soignant-soigné dans le champ de la santé mentale

-      L'université Paris XIII (Ile-de-France) pour son projet « Des patients enseignants au sein de l'université »  autour de l’intégration de la « perspective patient » dans les programmes d’enseignement des futurs médecins généralistes.
 
Temps fort de la promotion des droits des patients et des résidents, le concours national s’inscrit depuis 2010 dans un dispositif global qui se traduit, tout au long de l’année, par une labellisation de projets locaux au niveau des agences régionales de santé (ARS) en lien avec les instances de démocratie sanitaire. Cela, pour mieux faire connaître ces droits et donc renforcer leur application.
 
L'édition 2019 du concours a vu 68 labels attribués par les ARS sur 200 projets déposés dans 15 régions participantes, dont les ultramarines. Parmi ces labels, le jury du concours national, présidé cette année par Olivia Gross, enseignante-chercheuse universitaire issue du tissu associatif, a retenu 5 lauréats. Chacun de ces 5 projets illustre la richesse des initiatives prises en région : cette année encore, le jury s’est attaché à primer des démarches transposables à d’autres contextes et particulièrement innovantes dans une logique de diffusion des bonnes pratiques. Ces démarches témoignent de l’engagement des usagers au côté des professionnels dans une approche de partenariat et de co-construction. Le nombre de projets labellisés en région démontre en outre l’appropriation du dispositif label-concours par les acteurs et son utilité comme outil d’animation territoriale et de valorisation des initiatives locales. 
 
Les lauréats ont été récompensés lors de la cérémonie annuelle de remise de prix organisée au ministère, en présence d’Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé et de Pierre Ménès, « grand témoin » de la soirée, consultant sportif et auteur d'un ouvrage sur son vécu de patient. Retenu, Serge Uzan, conseiller spécial auprès du président de Sorbonne-Université et du président du CNOM, était représenté par Catherine Tourette-Turgis, présidente de « l’université des patients ». 
 
Au-delà, le concours révèle surtout la nécessité d'un engagement de tous dans l’application des droits et la participation des usagers, ce qu’Agnès Buzyn a rappelé en clôture de la cérémonie de remise des prix. Pour la ministre en effet, la démocratie sanitaire doit désormais impliquer les usagers dans l’amélioration de la pertinence des soins reçus et dans la qualité des services rendus. Cette volonté s’illustre dans la stratégie Ma santé 2022  qui renforcera la prise en compte de l’expérience patient, notamment dans les cursus de formation en santé et dans l’évaluation des étudiants.   

Pour en savoir plus :

-        le discours de clôture d’Agnès Buzyn, ministre des solidarités et    de la santé

-        les initiatives labellisées région par région sur l’espace internet du ministère

Deux types de postes seront créés
 
L’instruction N°DGOS/DIR/2019/27 du 6 février 2019 prévoit la création de 62 postes en Île-de-France. Le dispositif se compose de deux volets distincts et complémentaires :
 
·         Le premier volet consiste à créer des postes à temps partagé entre un établissement de santé public ou privé et une structure de soins ambulatoire. Les jeunes médecins seront accueillis sur des postes mixtes combinant un exercice hospitalier et un exercice ambulatoire durant deux années consécutives et continues. 27 postes pourront être financés en Île-de-France.
 
·         Le second volet vise à soutenir la création de postes de médecins généralistes salariés dans les territoires qui en ont le plus besoin. L’ARS participera aux frais d’équipement liés au recrutement et garantira l’équilibre économique du poste en octroyant une garantie financière à l’employeur pendant les deux premières années (le temps que le médecin constitue sa patientèle). Au moins 35 postes pourront être financés en Île-de-France.
 
Les territoires concernés 
 
La structure ambulatoire d’accueil (premier volet) et l’employeur (second volet) devront se situer dans des zones sous-denses :
 
-          Zones d’Intervention Prioritaire
-          Zones d’Action Complémentaire
-          Quartiers Prioritaires de la politique de la Ville
 
Ces zones correspondent au zonage démographique médecins publié le 7 mars 2018 .
 
Le calendrier
 
Les candidatures devront être déposées au plus tard le 19 avril 2019.
Le jury de sélection se tiendra le 21 mai 2019.
Les prises de poste s’effectueront le 1er novembre 2019 (pour les postes financés au titre du premier volet).
 
Consulter l’appel à candidatures 
 

 

Le Président a manifesté sa volonté d’accélérer et d’amplifier le travail mené par le Conseil national depuis 3 ans pour redonner « toute sa place à la profession de médecin au cœur de la société, en tant qu’acteur majeur de progrès, de citoyenneté et de lien social » et renforcer « la place centrale de l’Ordre dans le paysage institutionnel comme un acteur de débat et d’idées au service de la santé ».
 
Pour servir cette double ambition, le Conseil national s’est fixé 3 grandes priorités d’action pour les trois prochaines années :

Après le succès du Livre Blanc « Pour l’avenir de la santé », le Conseil national souhaite conforter sa position en tant qu’acteur incontournable de l’organisation du territoire et de l’accès aux soins. Le CNOM souhaite ainsi poursuivre son travail sur la simplification de l’organisation territoriale et les problématiques de démographie médicale en faisant la pédagogie de son approche par « Bassin de Proximité de Santé ».
 
En complément de son travail de fond mené sur la recertification, Il va poursuivre son engagement pour mettre en place une formation plus professionnalisante et appeler à ce que les compétences professionnelles fassent partie de ses prérogatives.

 
Enfin, pour accompagner la profession dans les nouvelles exigences sociétales et décloisonner l’exercice professionnel, le Conseil national travaillera à faire évoluer le code de déontologie et le contexte réglementaire, et permettre notamment de faciliter l’installation des médecins, favoriser la mixité des modes d’exercices et la transversalité interprofessionnelle, ou encore harmoniser les droits sociaux de la profession.

Le Conseil national rappelle qu’il sera particulièrement attentif, dans la période des élections présidentielles et législatives, à faire entendre la voix des médecins et redonner à la santé la place qu’elle mérite dans le débat public.
 
Le Président a rappelé sa volonté que « la santé ne soit pas l’oubliée de 2017 » et souligné l’urgence et la nécessité « d’enclencher une réforme en profondeur, une réforme globale, et une réforme partagée de la santé ».

Le Conseil national a annoncé vouloir poursuivre ses actions pour renforcer la proximité de l’institution avec l’ensemble des médecins pour mieux les accompagner dans leur exercice quotidien.
 
Différentes actions seront ainsi lancées pour faciliter l’ouverture et l’accessibilité de l’institution vis-à-vis de la profession.
 
Le système d’entraide sera par exemple largement transformé pour être plus efficace pour les médecins.

À la suite des élections du 22 juin, le nouveau Bureau du Conseil national de l’Ordre des médecins est composé comme suit :

La 13ème édition de l’enquête annuelle de l’Ordre des médecins souligne que la mobilisation des médecins généralistes volontaires a globalement permis de répondre aux besoins de la population en matière de permanence des soins (PDS) sur l’année 2015. Pour autant, au niveau de certains territoires, voire de départements entiers, le dispositif continue de se fragiliser.
 
L’Ordre des médecins rappelle son inquiétude sur le manque d’accompagnement apporté aux médecins volontaires pour assurer cette mission de service public et plaide pour une gouvernance mieux partagée et une remise à plat profonde de l’organisation territoriale des soins.

En 2015, au niveau national, le taux de médecins volontaires pour la PDS a été de 65%, soit un niveau d’engagement très légèrement en baisse par rapport à 2014 (67%).
 
 
Cette réalité ne doit pas néanmoins masquer les nombreuses disparités selon les territoires :
 
-  Alors que le pourcentage de volontaires reste supérieur à 60% dans 66 départements (un chiffre record depuis 13 ans), 25 départements enregistrent une baisse du volontariat, dont 15 qui accusent une baisse de 10% et plus (Alpes-de-Haute- Provence, Corrèze, Creuse, Drôme, Gers, Indre-et-Loire, Loir-et-Cher, Maine-et-Loire, Meurthe-et-Moselle, Bas-Rhin, Yonne, etc.). À l’inverse 6 départements (Haute-Corse, Indre, Loire-Atlantique, Haute-Marne, Var, Val-d’Oise) enregistrent une hausse du volontariat de plus de 10%. Ces évolutions du volontariat, à la hausse comme à la baisse, concernent des départements ruraux comme des départements à forte densité urbaine.
 
-  Environ 8% des territoires de PDS, issus de la sectorisation de chaque département par les agences régionales de santé (ARS), ne fonctionnent pas en soirée (20h-minuit) en raison d’un déficit de médecins, tandis que 15% disposent d’un maximum de 5 volontaires pour organiser un tour de garde. 
Cette fragilisation de la PDS s’explique par certains facteurs sociaux de la population médicale, comme la baisse de la démographie, l’inversion de la pyramide des âges, le déficit d’attrait de la profession libérale auprès des jeunes médecins. Au-delà de ces facteurs, le CNOM rappelle que de nombreuses insuffisances persistantes dans l’organisation de la PDS entravent la mobilisation des médecins.
 
En 2015, les crispations de la profession face à certaines mesures de la loi de modernisation de notre système de santé ont rappelé que la profession médicale était déjà en difficulté pour assurer la continuité des soins dans les horaires d’ouverture normaux des cabinets.
 

Face à ce constat, l’Ordre regrette que la PDS n’ait tenu qu’une place minime dans le texte de la loi de modernisation de notre système de santé même si la création d’un numéro d’appel unique national pour joindre la Régulation a été votée, le CNOM ayant obtenu sa gratuité.
 
Si, au niveau des ARS, de nombreuses expérimentations ont été entreprises, celle menée à l’échelle de plusieurs départements en Pays-de-la Loire et qui a permis de remettre à plat l’organisation globale du dispositif de la PDS a été suivie de près. Il s’agissait de redynamiser le volontariat en assurant aux médecins une rémunération attractive par l’instauration de forfaits.
 
L’Ordre des médecins sera attentif à l’éventuelle transposition de cette expérience à d’autres régions (rendue possible par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) 2016) pour éviter le risque d’uniformisation des dispositifs de PDS hors du champ conventionnel, situation qui ne semble pas souhaitable là où l’offre de soins est suffisante et satisfait les médecins qui l’assure.
 
Si le CNOM prend acte que la LFSS 2016 ait acté la création d’un forfait pour l’établissement des certificats de décès (mesure qu’il réclamait depuis des années), nous déplorons que d’autres de nos demandes visant à combler des inégalités entre médecins exerçant en PDS n’aient pas été entendues. : par exemple, les effecteurs de terrain restent toujours sans couverture assurancielle et ne peuvent bénéficier des mesures attractives de défiscalisation lorsqu’ils remplissent cette mission de service public.

Le dispositif de la PDS ne pourra être renforcé durablement que par un travail en commun entre les ARS (en charge de l’organisation du dispositif depuis la loi HPST) et les organisations représentatives des médecins généralistes. Le niveau de concertation est encore trop faible, quand il ne se limite pas à une simple information des décisions prises sans l’avis des médecins, ce qui a pour conséquence de fragiliser directement leur implication dans le volontariat.

L’Ordre rappelle que seule une remise à plat profonde de l‘organisation territoriale des soins à travers la mise en place d’un échelon territorial unique de prise en charge permettra de répondre durablement à la problématique de la PDS. Cette proposition a été détaillée dans son livre blanc « Pour l’avenir de la santé » publié le 26 janvier 2016. Ce défi sera d’autant plus présent avec la création des « super-régions » qui, plus éloignées des réalités du terrain, ne manqueront pas de soulever de nombreuses questions chez les acteurs de la PDS.
 
Enfin, l’Ordre appelle une nouvelle fois à une sensibilisation de la population sur la bonne utilisation du dispositif de la PDS à travers de grandes campagnes d’information qu’il réclame depuis plus de 10 ans.
 
 
Consulter l’enquête du CNOM :
https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/enquete_pds_2015.pdf