● Jeudi 3 mars 2022, journée nationale des 20 ans de la Loi KOUCHNER
Voyage dans le temps : Passé, Présent et Futur de la démocratie en santé
Avec France ASSOS Santé

● Du 7 au 13 mars 2022 
Les origines de la loi KOUCHNER
La loi du 4 mars 2002, loi de 119 pages a tout d'abord été pensée, co construite pendant plus de 20 ans avec la myriade d'associations engagées dans la lutte contre le SIDA, puis enrichie par la suite lors d'une consultation exceptionnelle des citoyens français, lors des Etats Généraux de la Santé en 1998.

Cette loi marque le début d'une ère nouvelle pour le système de Santé français, avec notamment une évolution radicale en matière de droits des patients, jusqu'à l'instauration d'un dispositif d'indemnisation des accidents médicaux.

Au programme cette semaine :
- Rediffusion du colloque de l'Ordre National des infirmiers : 20 ans après la loi Kouchner
- Histoire de l'équilibre de la relation soigné/soignant
- Quels sont les droits des patients et de leurs proches au sein des établissements de santé ?
- La démocratie en santé : un rappel des faits et un film accessible
- Un regard médical sur l'histoire de la loi
- Extrait du bulletin n°77 de l'ordre des médecins
→ Cliquez ici  pour visionner l'affiche détaillée et les QR Code associés, ou télécharger le document ci-dessous.

● Du 14 au 20 mars 2022
La loi KOUCHNER, quelle application au CHM ?

● Du 21 mars au 10 avril 2022
La loi KOUCHNER, qu'en est-il dans ma pratique professionnelle ?

● Du 11 au 24 avril 2022
Malade, patient, usager... quelle signification au-delà des mots ?

● Du 25 avril au 15 mai 2022
20 ans après la Loi KOUCHNER : les nouveaux droits des Usagers

● Du 16 mai au 5 juin 2022
Les droits des Usagers : notre priorité

Le dispositif anti-cadeaux, qui a vocation à régir les relations entre les professionnels de santé et l’industrie pharmaceutique, a été mis en place il y a plus de vingt-quatre ans et a depuis été modifié à de nombreuses reprises.
 
Dans sa version actuellement en vigueur, ce dispositif pose le principe de l’interdiction des avantages consentis aux professionnels de santé. Il soumet également à une procédure d’avis préalable des instances ordinales compétentes, les contrats passés dans le cadre d’activité de recherche ainsi que les hospitalités consenties par les entreprises à des professionnels de santé, à l’occasion d’invitations à des manifestations professionnelles et scientifiques. Les professionnels de santé, mais aussi les étudiants depuis l’adoption de la loi du 29 décembre 2011 ainsi que les associations les représentant, sont concernés par cette règlementation.
 

Le dispositif anti-cadeaux a été profondément réformé sous l’impulsion de la loi de modernisation de notre santé du 26 janvier 2016, à la suite de laquelle a été adoptée l’Ordonnance du 19 janvier 2017.  
 
Les nouvelles dispositions issues de l’Ordonnance du 19 janvier 2017 ont étendu le champ d’application des entreprises et des professionnels concernés par le dispositif. En effet, la règlementation actuelle est uniquement applicable aux entreprises commercialisant des produits ou des prestations remboursées, quand la nouvelle règlementation est applicable aux entreprises qui commercialisent des produits remboursables comme non remboursables, à l’exclusion des produits cosmétiques, des lentilles oculaires non correctrices et des produits de tatouage. 
 
Également, le champ des professionnels soumis au dispositif a été élargi à l’ensemble des professions de santé relevant du Code de santé publique, ainsi qu’aux ostéopathes, chiropracteurs et psychothérapeutes – alors qu’actuellement, seuls sont visés les professions relevant de la quatrième partie du Code de la santé publique. Quant à la catégorie des étudiants, elle inclut à présent les personnes en formation continue et suivant une action de développement professionnel continu. Les associations assujetties à la règlementation ne sont pour leur part plus uniquement les associations à vocation syndicale, mais toutes les associations regroupant des professionnels de santé et des étudiants. Enfin, les sociétés savantes et les conseils nationaux professionnels sont eux aussi soumis au respect de cette règlementation.
 

La philosophie du dispositif reste inchangée, puisqu’il repose sur un principe d’interdiction pour les professionnels concernés de recevoir des avantages en espèces ou en nature, sous quelque forme que ce soit, d’une façon directe ou indirecte. Seules cinq dérogations subsistent à cette interdiction : la rémunération des activités de recherche, le don et libéralités destinés à financer des activités de recherche ou consenties à des associations de professionnels de santé et des étudiants (sous réserve que l’objet de l’association soit en rapport avec leur activité professionnelle), le financement d’action de formation professionnelle ou de développement professionnel continu, les hospitalités offertes lors de manifestations à caractère exclusivement professionnel ou scientifique dès lors que cette hospitalité est d’un niveau raisonnable, strictement limitée à l’objectif principal de la manifestation.
 
 
Un dispositif renforcé par la loi « Ma Santé 2022 »
Alors que l’Ordonnance du 19 janvier 2017 autorise l’octroi d’hospitalités aux professionnels de santé, la loi « Ma Santé 2022 » est venue restreindre cette possibilité en excluant les étudiants. Ainsi, selon l’article 77, est interdit le financement direct ou indirect des hospitalités pour les étudiants en formation initiale, les versements aux associations d’étudiants visant à financer directement ou indirectement des hospitalités au bénéfice d’étudiants, ainsi que les dons aux conseils nationaux. Pour rappel, les étudiants en formation initiale sont ceux dont la formation n’a pas été sanctionnée par un diplôme final, tels que les internes en pharmacie ou en médecine. Ce sont autant d’interdictions applicables depuis la publication de la loi, le 26 juillet dernier, ce qui signifie que non seulement les opérations nouvelles sont soumises au respect de cette nouvelle réglementation, mais également les opérations ayant déjà obtenu un avis favorable des instances ordinales mais n’ont pas encore été mises en œuvre. 
 
L’interdiction d’octroyer des hospitalités aux étudiants s’inscrit d’ailleurs dans un mouvement de fond des étudiants, ainsi que l’a souligné Madame la Ministre Agnès Buzyn lors des débats législatifs : « De plus en plus d’étudiants refusent ces avantages, mais se retrouvent en porte-à-faux ». 
 

L’entrée en vigueur du nouveau dispositif anti-cadeaux, prévue initialement le 1er juillet 2018, a été retardée en l’absence d’adoption des textes d’application indispensables à sa mise en œuvre. Les modifications apportées par la loi « Ma Santé 2022 » devront naturellement être intégrées dans ces textes d’application, dont la publication est attendue pour la fin de l’année 2019.

Les deux décisions de l’Autorité de la concurrence s’inscrivent dans un litige qui oppose de longue date le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) et des Chirurgiens-Dentistes (CNOCD) à la société Groupon en raison de la fourniture aux professionnels de santé d’un service de publicité et de référencement auprès de ses membres. Ce litige dont les juridictions judiciaires (1) et l’Autorité de la concurrence (2) ont été saisies met en lumière l’évolution à intervenir de la règlementation encadrant la publicité des professionnels de santé (3).
 

Selon les articles R. 4127-19 et R. 4127-215 du Code de la santé publique (CSP), la publicité des professionnels de santé est en principe interdite, la médecine ou la profession dentaire ne devant être pratiquée comme un commerce. 
 
Le CNOM et le CNOCD estimant que les pratiques de la société Groupon étaient contraires à la déontologie médicale, ont communiqué sur le caractère illégal des actions promotionnelles mises en œuvre par la société Groupon (i), sollicité l’arrêt de ces pratiques (ii) et sanctionné disciplinairement des professionnels de santé y ayant recours (iii). 
 
Ces mesures s’avérant insuffisantes à faire cesser ces pratiques, le CNOM a en 2012 engagé une action en concurrence déloyale à l’encontre de la société Groupon et de trois de ses partenaires devant le Tribunal de grande instance de Paris au motif que les offres d’achat relatives à des prestations médicales constituaient des actes de concurrence déloyale, puisqu’elles violaient l’interdiction faite aux médecins de toute forme de publicité directe et indirecte et d’exercer la médecine comme un commerce posées par le Code de déontologie médicale.
 
Le Tribunal de grande instance de Paris faisant droit au raisonnement de l’Ordre a estimé que ces offres violaient les usages de la profession médicale, et notamment les articles R.4127-19 et R.4137-13 du Code de la santé publique et que par conséquent les actes de concurrence déloyale étaient caractérisés. Bien que la société Groupon ait fait valoir en cause d’appel que le référencement des offres devait être soumis au « libre jeu de la concurrence par les prix en matière de fourniture de prestations esthétiques », la Cour d’appel de Paris a confirmé le jugement de première instance (CA Paris, 22 juin 2017, n° 15/17122) et la Cour de cassation a rejeté le pourvoi formé à l’encontre de cette décision (Cass., Civ. 1ère, 12 décembre 2018, n°17-27.415).
 

En 2017, la société Groupon a saisi l’Autorité de la concurrence d’une plainte au motif que le CNOM et le CNOCD auraient mis en œuvre une pratique de boycott « au moyen d’une campagne de communication et d’une stratégie de harcèlement multidirectionnelles ». 
 
Bien qu’ayant déclarées ces saisines irrecevables – l’Autorité n’étant pas compétente pour connaître des pratiques mettant en œuvre des prérogatives de puissance publique dont la compétence exclusive revient au juge administratif –, l’Autorité de la concurrence a toutefois souhaité apporter son éclairage juridique aux faits de l’espèce. Cette dernière a ainsi souligné que l’interdiction générale pour les médecins et les chirurgiens-dentistes de recourir à tous procédés de publicité telle que posée par les articles R. 4127-19 et R. 4127-215 du Code de la santé publique est non conforme au droit de l’Union européenne et que par conséquent l’application de ces dispositions devait être écartée. Toutefois, l’Autorité de la concurrence a rappelé que les actions menées par les Ordres (courriers, communication externe, menace de sanction disciplinaire contre les praticiens ayant recours au site, recours judiciaire contre le site) n’avaient pas uniquement pour fondement les dispositions susvisées mais également l’interdiction de compérage entre les médecins et toutes autre personnes, de consentir des ristournes, de partager les honoraires, ainsi que pour les tiers de recevoir des honoraires.
 
En conclusion, l’Autorité de la concurrence a appelé de ses vœux la révision du dispositif actuel encadrant l’interdiction de toute forme de publicité afin « d’une part, d’assurer la conformité des dispositions règlementaires concernées avec le droit européen et, d’autre part, d’assurer la pleine efficacité des principes déontologiques qui s’imposent aux chirurgiens-dentistes, dont notamment l’interdiction d’exercer la profession comme un commerce, l’indépendance, la dignité et la confraternité. »
 

La position de l’Autorité de la concurrence fait suite à deux arrêts rendus récemment par la Cour de justice de l’Union européenne (CJUE) qui a été amenée à se prononcer sur la conformité au droit européen de l’interdiction générale et absolue de tout forme de publicité imposée aux chirurgiens-dentistes d’une part par le droit belge (CJUE, 4 mai 2017, Vanderborght., C-339/15) et d’autre part par le droit français (CJUE, 23 oct. 2018, RG et SELARL cabinet dentaire du docteur RG, C 296/18).
 
La CJUE a jugé que ces dispositions étaient non seulement contraires à Directive sur le commerce électronique, aux termes de laquelle « 1. Les États membres veillent à ce que l'utilisation de communications commerciales qui font partie d'un service de la société de l'information fourni par un membre d'une profession réglementée, ou qui constituent un tel service, soit autorisée sous réserve du respect des règles professionnelles visant, notamment, l'indépendance, la dignité et l'honneur de la profession ainsi que le secret professionnel et la loyauté envers les clients et les autres membres de la profession. » (Directive 2000/31/CE du Parlement européen et du Conseil du 8 juin 2000, Article 8, 1°) mais également à l’article 56 du Traité de fonctionnement de l’Union européenne relatif à la libre prestation de services.
 
Par ailleurs, en mai dernier le Conseil d’État a publié une étude titrée « Règles applicables aux professionnels de santé en matière d’information et de publicité » dont deux propositions, s’inscrivant dans le mouvement lancé par la CJUE, invitent à : « Supprimer l’interdiction de la publicité directe et indirecte dans le code de la santé publique et poser un principe de libre communication des informations par les praticiens au public, sous réserve du respect des règles gouvernant leur exercice » (Proposition n° 5) et à « Imposer, par des dispositions expresses, que la communication du professionnel de santé soit loyale, honnête et ne fasse état que de données confirmées, que ses messages, diffusés avec tact et mesure, ne puissent être trompeurs, ni utiliser des procédés comparatifs, ni faire état de témoignages de tiers » 
(Proposition n° 6). 
 
C’est dans ces conditions que le Ministère des solidarités et de la santé a annoncé la refonte des dispositions applicables à la publicité en 2019.

 

Le Conseil Consultatif National d’Éthique (CCNE) a publié en septembre 2018 l’Avis 129 intitulé « Contribution du Comité Consultatif National d’Éthique à la révision de la loi de bioéthique ». Cet avis fait suite à une réflexion éthique engagée par le CCNE depuis sa création en 1983 et ayant abouti en 1994 à l’adoption de lois de bioéthique qui, par un mécanisme original, doivent être révisées à échéances régulières. Ainsi les lois de bioéthique ont été révisées en 2004 et 2011. En outre, la loi du 6 août 2013 a partiellement modifié la loi de 2011 afin d’autoriser la recherche sur les embryons. La loi de bioéthique de 2011 ayant prévu que sa révision devait intervenir dans un délai de sept ans, des États généraux de la bioéthique ont été organisés début 2018 afin de permettre aux citoyens de débattre des enjeux bioéthiques.
 

L’organisation des États généraux de bioéthique répond à l’exigence posée par l’article 28 de la Convention d’Oviedo aux termes duquel « Les Parties à la présente Convention veillent à ce que les questions fondamentales posées par les développements de la biologie et de la médecine fassent l'objet d'un débat public approprié à la lumière, en particulier, des implications médicales, sociales, économiques, éthiques et juridiques pertinentes, et que leurs possibles applications fassent l'objet de consultations appropriées ». Ainsi, l’organisation des États généraux a été rendue obligatoire en France par l’introduction de l’article L. 1412-1-1 dans le Code de la santé publique qui dispose : « Tout projet de réforme sur les problèmes éthiques et les questions de société soulevés par les progrès de la connaissance dans les domaines de la biologie, de la médecine et de la santé doit être précédé d'un débat public sous forme d'états généraux. […] »
 

Cette procédure de consultation publique a été suivie de contributions des différentes instances publiques telles que l’Office Parlementaire des Choix Scientifiques et Technologiques (OPESCT), l’Agence de la Biomédecine (ABM) et le Conseil d’État qui a rendu son rapport en juillet 2018. Contrairement à son précédent rapport, le Conseil d’État a, à l’occasion de cette saisine, fait preuve d’une plus grande liberté dans les propositions émises, signe de l’évolution sociétale dans l’approche des problématiques bioéthiques. Ce rapport a également été l’occasion pour le Conseil d’État de réaffirmer son attachement à la clause de révision régulière des lois de bioéthique critiquée pour exacerber les passions et cristalliser les positions mais vue par le Conseil d’État comme un « processus d’appropriation par nos concitoyens de ces sujets essentiels ». Cette position est, du reste, partagée par le CCNE qui voit dans l’organisation des États généraux un exemple de « démocratie sanitaire »
 

L’ensemble des débats publiques et des travaux des institutions ont fait l’objet d’un travail de synthèse et d’analyse par le CCNE en charge d’émettre un avis afin de permettre au Gouvernement de présenter un projet de loi. L’Assemblée nationale a entamé cette mission délicate. Ainsi, la mission d’information sur la loi relative à la bioéthique a, dès juillet 2018, procédé à l’audition des parties prenantes dont la liste est longue puisque le 7 novembre dernier s’est tenue la soixantième audition. L’extrême sensibilité des révisions envisagées semble bousculer le calendrier législatif, le projet de loi annoncé pour novembre 2018 devant a priori être publié en janvier 2019. La révision des lois de bioéthique a, en effet, la mission délicate de « concilier rapidité d’évolution scientifique, évolution du débat sociétal, maintien des principes éthiques fondamentaux et encadrement législatif adapté ».
 

La question de l’accès à l’assistance médicale à la procréation est à cet égard une parfaite illustration de la difficulté à faire évoluer la législation. Le CCNE s’est montré favorable à l’ouverture de l’insémination artificielle à toutes les femmes sur la base d’une prise de position plus neutre du Conseil d’État estimant que « le droit ne commande ni le statu quo ni l’évolution » tout en invitant à créer un mode d’établissement de la filiation ad hoc réservé aux couples de femmes bénéficiant d’une assistance médicale à la procréation avec donneur. La question du lien de filiation est particulièrement d’actualité concernant la gestation pour autrui. En effet, le 5 octobre 2018, l’Assemblée plénière de la Cour de cassation a saisi la Cour européenne des droits de l’homme (CEDH) afin qu’elle rende un avis sur la position de la France, qui refuse de transcrire la mère d’intention sur les registres de l'état civil l'acte de naissance d'un enfant né à l'étranger à l'issue d'une gestation pour autrui, cette dernière n'étant pas la femme qui accouche. (Ass. Plén., 5 octobre 2018, n°10-19053). 
 

En conclusion, la procréation fait partie d’un des nombreux axes de la révision de la loi de bioéthique que sont la recherche sur les embryons et les cellules souches embryonnaires, la fin de vie, les examens génétiques et la médecine génomique, la santé et le numérique, les neurosciences et les dons et transplantations d’organes. L’appréhension de ces questionnements complexes par le législateur devra donc être suivie avec attention. 

 

Que les protocoles de coopération n’aient pas suscité l’enthousiasme, ce n’est pas une surprise ! La FNI avait dès l’origine dénoncé cet article 51 de la loi Bachelot, réduisant les infirmiers à une position de tâcherons. Mais dans son rapport d’activité 2014 sur les protocoles de coopération article 51 rendu public il y a quelques jours sur le site de la HAS, celle-ci doit bien faire le constat d’un bilan « mitigé » ne pouvant que constater « qu’ils ont du mal à s’implanter dans le paysage sanitaire. »
 
Pour être clair, « Seul le protocole ASALEE a eu un avis de financement du collège des financeurs », établit la HAS. Un comble sur le plan financier quand on sait que justement sa pertinence médico-économique n’est pas démontrée. En effet, selon Dominique POLTON, conseillère du DG de l’UNAM, « étendu à tous les diabétiques éligibles, ASALEE à lui seul engendrerait un surcout estimé par l’assurance maladie à 800 millions d’euros à l’heure où le premier ministre nous demande 11 milliards d’économie sur la santé ».
 
Ces protocoles échouent dans leur mission même puisque, de l’aveu de la HAS, « Des contacts directs avec le terrain nous indiquent d’une part que des protocoles de dérogation sont présentés pour légaliser des actes dérogatoires déjà pratiqués et d’autre part, que des équipes pratiquent les actes dérogatoires autorisés officiellement mais sans pour autant déclarer des adhésions aux ARS vu la lourdeur de la procédure. »

La HAS considère que « le projet de loi de santé apporte une réponse partielle, en intégrant, à l’article 30, la notion d’exercice en pratique avancée (en cancérologie tel qu’annoncé dans le plan cancer III). Par contre, il ne permet pas, conformément à la feuille de route de la stratégie nationale de santé, de faire évoluer le cadre juridique des protocoles, défini par l’article 51 de la loi HPST, en réorientant le dispositif au profit de protocoles nationaux fondés sur des cahiers des charges. »

Finalement la proposition qui retient l’attention de la HAS en conclusion de son rapport ne finit pas d’étonner la FNI, tellement elle s’apparente à un nouveau miroir aux alouettes que seraient les IDEL. « Concernant l’acquisition de nouvelles techniques, non prévues au décret d’actes, par les infirmières, c’est l’évolution vers un décret de compétences, permettant d’autoriser certaines de ces pratiques, sous certaines conditions, et sous la responsabilité médicale, sans passer par un dispositif article 51, qui permettrait d’y répondre. »
 
Autrement dit, une nouvelle tentative déguisée, puisque l’art 51 n’a pas fonctionné, de contourner le code de la santé publique qui confère à notre profession un monopole sur les actes infirmiers.
Du reste, cela soulève de vraies questions. On se demande bien quelles sont précisément ces nouvelles techniques qui ne constitueraient pas des pratiques déjà inscrites au décret d’actes.
Qu’est-ce qui justifierait cette énième tentative d’abandonner le décret en conseil d’état qui protège les actes infirmiers ? A qui profiterait le crime ? Aux aides-soignantes ? Aux médecins ? La FNI rappelle qu’elle s’est opposée en 2015 à un projet sous cape piloté par la HAS en Franche-Comté et qui consistait à transférer des actes infirmiers la nuit aux aides-soignantes des SSIAD.
 
Pourquoi ne pas inscrire tout simplement ces « nouvelles techniques » au décret d’actes ? Comme pour tous les actes médicaux délégués qu’il englobe, il est tout à fait possible d’y assortir des conditions.
 
Pour preuve qu’il n’est nul besoin de casser l’existant, tout le travail accompli par les infirmiers sapeurs- pompiers qui réalisent des actes sur protocole dans le cadre actuel du décret de compétences et sans aucune difficulté. Certains d’entre eux utilisent entre 10 et 20 protocoles élaborés avec les médecins chefs du Samu leur permettant de procéder notamment à des adaptations de doses de traitement mais aussi de délivrer un antalgique de palier 1, 2 ou 3 ou encore de réaliser des ECG. La seule chose qu’il convient de modifier pour cela en ambulatoire est la nomenclature générale des actes.
 
Quelle cohérence y a-t-il à passer d’un décret d’actes comme le qualifie la HAS à un décret de compétences, pour au final inscrire à ce dernier des pratiques qui seraient placées sous la responsabilité médicale ? Il ne peut y avoir d’intérêt que dans un exercice salarié où l’infirmière est l’assistante du médecin. Les besoins de demain ne sont-ils pas à domicile, précisément là où il est important que les infirmiers libéraux exercent dans le cadre de leur rôle délégué en pleine responsabilité de leurs actes ?
 
La FNI est convaincue de soulever là un vrai lièvre. Elle voit dans cette proposition d’évolution une nouvelle tentative de déstabilisation d’un exercice libéral infirmier dont la productivité n’est plus à démontrer. Cette fausse bonne idée de la HAS pour sauver ses meubles, pourrait conduire à une régression de la profession d’infirmier qui se verrait de fait replacée sous la responsabilité médicale.
La FNI rappelle qu’elle a réussi à faire reculer Roseline Bachelot dans sa volonté de déqualifier le décret infirmier lors de la préparation de la loi HPST. Elle propose quelque chose que paradoxalement, personne ne semble vouloir entendre, c’est-à-dire exploiter tout l’éventail des compétences des infirmières à législation constante, notamment l’étendue du rôle propre et leur possibilité d’adapter des doses médicamenteuses sur protocole médical. Osons mobiliser un peu plus d’intelligence.
 
Et si les besoins pour les infirmiers en matière d’acquisition de nouvelles pratiques sont tels qu’il faille remettre en question les fondements de notre métier et sa définition même, la FNI renouvelle sa proposition de définir notre profession dans le code de la santé publique, non plus comme une profession d’auxiliaire médicale, mais comme une profession médicale à compétences décrites, à l’instar des sages-femmes.