Les événements indésirables survenant dans les établissements de santé et ayant des conséquences graves pour les patients (décès, mise en jeu du pronostic vital, survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent) sont largement sous-déclarés par les professionnels de santé, en dépit de l’existence d’une obligation légale en la matière depuis 2004. En effet, entre 160 000 et 375 000 événements de cette nature surviendraient chaque année au cours de séjours hospitaliers, or seuls 7 100 ont été déclarés en 2024. Le suivi des infections contractées dans les établissements, qui sont à l’origine d’environ 4 000 décès directs par an, soit davantage que la mortalité routière, n’est pas non plus exhaustif.

De plus, la certification des établissements de santé ne repose pas suffisamment sur une approche fondée sur les risques et les indicateurs de qualité des soins sont trop nombreux et excessivement centrés sur les processus hospitaliers au détriment des résultats de soins. La plate-forme Qualiscope, qui constitue la principale source d’information publique en matière de qualité et de sécurité des soins dans les établissements de santé, demeure incomplète et méconnue des patients comme des soignants. Enfin, le critère de qualité des soins est trop faiblement pris en compte dans les financements des établissements de santé.

Les indicateurs destinés à mesurer les résultats des actes, examens et interventions médicales ou chirurgicales prodigués en établissements de santé, représentent aujourd’hui une part très minoritaire, environ 10 %, des indicateurs de qualité et de sécurité des soins. Le calcul de ces indicateurs, qui repose à ce jour sur les bases de données médico-administratives nationales, telles que le programme de médicalisation des systèmes d’information, pourrait être développé à une plus grande échelle. Les seuils d’activité minimale, définis pour certaines spécialités médicales et chirurgicales, qui constituent un levier pour la qualité des soins, ne sont quant à eux pas toujours respectés. C’est le cas notamment de la chirurgie du cancer de l’ovaire (vingt actes par établissement par an) ou pour les accouchements (300).

Par ailleurs, l’enjeu de la pertinence des soins, qui consiste à prodiguer l’acte le plus adapté et le plus efficace, au bon patient, n’est pas assez intégré dans le pilotage de la qualité des soins, alors qu’il s’agit pourtant d’une dimension centrale. En outre, la Cour relève que la chirurgie ambulatoire, aux nombreux avantages en matière de qualité des soins et de satisfaction du patient, doit faire l’objet d’un suivi renforcé des événements indésirables et infections nosocomiales, du processus de sortie de l’hôpital et de la bonne prise en compte du contexte socio-économique du patient. La prise en charge médicamenteuse des patients reste quant à elle porteuse de risques, dans un contexte de recours trop limité à la pharmacie clinique et de suivi insuffisamment encadré des médicaments dits à risque.

La mesure de la satisfaction du patient lors de son hospitalisation a connu une évolution favorable avec la mise en place par la HAS des questionnaires à destination des patients « e – Satis ». Les taux de réponse obtenus sont cependant encore trop faibles pour être suffisamment représentatifs. Par ailleurs, il est indispensable de mesurer les résultats des soins perçus par le patient, tels que les symptômes ressentis, les capacités fonctionnelles ou la qualité de vie après intervention. Les avantages apportés par cette démarche sont reconnus tant par les patients que par les professionnels de santé qui, en ayant la possibilité de comparer leurs résultats, peuvent modifier leurs pratiques.

La Cour appelle en outre à ce que le rôle du patient partenaire se développe davantage. Par son expérience, le patient, notamment le malade chronique, peut aider les autres patients, atteints de la même pathologie, à mieux supporter leur maladie, en complémentarité avec les professionnels de santé, qui restent les responsables des soins. En outre, la culture de la qualité des soins chez les professionnels de santé est un enjeu majeur. Son appropriation, au quotidien, par les acteurs eux-mêmes, n’est aujourd’hui pas satisfaisante. Le dispositif d’accréditation des médecins devrait évoluer, d’un fonctionnement individuel vers une logique pluriprofessionnelle, et être étendu à davantage de spécialités médicales. Le volume d’heures consacré à la qualité au sein de la formation initiale des médecins est insuffisant. Enfin, les modalités de travail en équipe, l’optimisation de la charge de travail des professionnels de santé ou encore la stabilité des équipes, sont insuffisamment pris en compte à ce jour.

La Cour relève l’absence de stratégie pluriannuelle de la qualité des soins, tout comme le manque d’un pilotage coordonné des parties prenantes à cette politique. La Cour recommande donc de mettre en place, dès 2026, une gouvernance nationale de la politique d’amélioration de la qualité des soins au sein des établissements de santé, chargée d’élaborer et de suivre la mise en oeuvre d’une stratégie pluriannuelle intégrant davantage la pertinence des soins et la place du patient.

> En savoir plus

Le bon usage des produits de santé constitue un enjeu majeur, non seulement en termes de santé publique et de maîtrise des dépenses, mais aussi en raison de l’émergence de préoccupations environnementales et de l’apparition de tensions d’approvisionnement. Les dépenses de remboursement des produits de santé par l’assurance maladie ont représenté 36,05 Md€ en 2023 (en montants nets), soit une hausse de près de 12 % par rapport à 2019. Cette dynamique se concentre plus particulièrement sur les dépenses de médicaments ainsi que sur les produits dispensés en ville mais issus de prescriptions hospitalières.

Concernant les enjeux sanitaires, un mauvais usage des médicaments et dispositifs médicaux peut se traduire pour le patient par des effets indésirables, allant de simples inconforts à des réactions plus graves, y compris mortelles ; en témoignent des crises de santé publique ayant pour origine directe un usage inapproprié de médicaments, comme le benfluorex (affaire du Médiator®). L’émergence des préoccupations environnementales et le respect des engagements internationaux en matière de transition écologique renforcent également l’exigence de bon usage des produits de santé. Les secteurs sanitaire et médico-social représentent en effet 50 à 60 millions de tonnes d’émissions de gaz à effet de serre, soit 8 à 10 % du total des émissions de la France. De même, la présence de résidus issus des médicaments dans les eaux est généralisée ; il pourrait en résulter à l’avenir à une augmentation des coûts de traitements des eaux usées.

Enfin, depuis la crise du covid-19, l’approvisionnement en produits de santé connaît des tensions, voire parfois des épisodes de pénurie et de rupture. En 2023, l’Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé a recensé près de 5 000 signalements de ruptures de stock ou de tensions d’approvisionnement en France, soit presque deux fois plus qu’en 2021 où 2 760 signalements avaient été comptabilisés.

Pour améliorer le bon usage des produits de santé, il est indispensable de mieux connaître et maîtriser leurs modalités de prescription et de dispensation. La Cour recommande pour cette raison de communiquer de façon régulière aux établissements de santé des informations portant sur les pratiques prescriptives de leurs professionnels ou encore d’intégrer dans le dossier médical partagé du patient les données relatives aux médicaments dispensés. Il est également nécessaire de comprendre pourquoi certains produits sont détruits sans être consommés ni utilisés.

Bien qu’il soit difficile de connaître précisément les montants et la nature des dépenses de médicaments qui auraient pu être évitées, la Cour a procédé à une évaluation globale de la valeur financière des médicaments non utilisés et jetés en ville, à partir des tonnages collectés par l’éco-organisme Cyclamed. Elle aboutit, avec cette méthode de calcul, à une estimation comprise entre 561 M€ et 1,735 Md€ par an, selon que sont inclus ou non les médicaments les plus onéreux. La Cour recommande donc d’améliorer la connaissance des produits de santé jetés en réalisant, en ville, des études de caractérisation des déchets, et dans les établissements de santé, une remontée d’information centralisée.

Afin de favoriser le bon usage des produits de santé, différents leviers peuvent être mobilisés au niveau de leur prescription, de leur dispensation et de la fixation de leur prix. Parmi les mesures mises en œuvre par les pouvoirs publics, le présent rapport analyse celles qui pourraient être renforcées, tant du côté de la demande de produits de santé – c'est-à-dire des prescripteurs et des pharmaciens, que du côté de l'offre – c’est-à-dire des industriels. Les actions menées par l’assurance maladie auprès des prescripteurs sont essentielles mais pourraient être améliorées.

C’est pourquoi la Cour recommande à la Caisse nationale d’assurance-maladie (Cnam) d’étendre le dispositif d’accompagnement de la prescription à d’autres médicaments présentant un fort risque de mésusage que ceux pour lesquels il existe actuellement. Le rôle des pharmaciens d’officines doit aussi être renforcé. Ces professionnels peuvent en effet contribuer à réduire les dépenses de l’assurance maladie en substituant, lors de la dispensation, un médicament générique à un médicament de référence plus onéreux. Ils réalisent également de plus en plus de tests (jusqu’à 370 000 en octobre 2024) pour déterminer notamment si une angine est d’origine virale ou bactérienne et si une prescription d’antibiotiques est opportune.

Des actions doivent également être menées auprès des industriels pour les inciter à adapter les conditionnements des produits de santé et à retenir des délais de péremption optimisés. Cela permettrait d’éviter non seulement la délivrance d’un volume de médicaments surévalué par rapport à la posologie, mais également les conséquences d’un délai de péremption trop court. La Cour préconise à cette fin d’inclure la question des délais de péremption et des conditionnements dans le cadre des négociations relatives à la tarification des médicaments.

Enfin, la production de produits de santé devrait s’inscrire dans une perspective de développement plus durable. La re-dispensation des médicaments non utilisés constitue une mesure prometteuse, en particulier pour les médicaments coûteux. Certains dispositifs médicaux pourraient également être réutilisés après avoir été remis en bon état d’usage ou retraités. C’est pourquoi la Cour recommande d’élargir les possibilités de réutilisation effective des produits de santé, en facilitant la re-dispensation des médicaments les plus onéreux et le réemploi de certains dispositifs médicaux.

> Consulter le rapport de la Cour des Comptes

Le montant des dépenses courantes de santé s’élève à 247,7 milliards d’euros en 2013, soit 11,7% du produit intérieur brut (PIB) en base 2010. La consommation de soins et de biens médicaux (CSBM), qui en représente les trois quarts, atteint pour sa part 186,7 milliards d’euros. Elle s’établit à 8,8% du PIB en 2013, contre 8,7% en 2012.
 
Sa progression en valeur reste sensiblement inférieure à 3% pour la quatrième année consécutive : +2,2% en 2013, après +2,1% en 2012, +2,7% en 2011 et +2,3% en 2010. En particulier, le recul de la consommation de médicaments, imputable à la faible croissance de leur volume conjuguée à la baisse des prix, contribue négativement à la croissance de la CSBM.
 
En 2013, la part de la CSBM financée par la Sécurité sociale atteint 76,0% et celle prise en charge par les organismes complémentaires 13,8%. Quant au reste à charge des ménages, il s’établit à 8,8%, en recul de 0,2 point par rapport à 2012.
 

À consulter ici : Les Comptes nationaux de la santé en 2013
 
Lire aussi :
Le dossier de synthèse du Rapport « Les Comptes nationaux de la santé en 2013 »

L’entrée en vigueur de la certification des comptes vient couronner un processus d’amélioration continue de la qualité comptable, piloté depuis 2011 par les Ministères chargés de l’Économie et des Finances, du Budget et de la Santé par l’intermédiaire des Agences Régionales de Santé (ARS) et des Directions Régionales et Départementales des Finances Publiques (DRFIP/DDFIP).
 
Ainsi, dès 2014, 31 hôpitaux – listés par l’arrêté – s’engageront concrètement dans la démarche : en 2015 et en 2016, tous les établissements publics dont les recettes dépassent les 100 millions d’euros les rejoindront. Leurs comptes seront examinés par la Cour des Comptes ou par des Commissaires aux Comptes, selon les modalités définies dans les décrets.
 
Cette réforme témoigne des efforts permanents des communautés hospitalières pour renforcer l’efficience des processus de gestion interne : elle est cohérente avec les autres programmes « performance » conduits actuellement sur le champ de la facturation (FIDES), des achats (PHARE) et de la comptabilité analytique.
 
La certification apportera une garantie supplémentaire de sincérité et de régularité des comptes, gage de transparence sur la situation financière des hôpitaux publics vis-à-vis de leurs partenaires économiques et institutionnels, ainsi que des usagers.
 
Plus d’information : www.sante.gouv.fr/la-fiabilisation-et-la-certification-des-comptes-des-etablissements-publics-de-sante.html