Pourriez-vous, pour commencer, nous présenter la PUI du CHU de Caen ? 

Dr Guillaume Saint-Lorant : Celle-ci regroupe 22 praticiens hospitaliers pharmaciens, 3 assistants, un assistant hospitalo-universitaire et un assistant-spécialiste régional, un cadre et un cadre supérieur, ainsi que 44 équivalents temps plein de personnel paramédical. Ces différents profils sont répartis dans les sept secteurs de la pharmacie : un secteur de pharmacie clinique, un secteur Accès précoce-Accès compassionnel (AP-AC), rétrocession et lien avec la ville ; un secteur automatisation et informatisation ; un autre pour la gestion des flux et des approvisionnements, en charge donc du volet logistique pour les médicaments et les dispositifs médicaux ; un secteur innovation, enseignement et recherche ; et un secteur assurance qualité, gestion des risques et vigilance, qui traite notamment des enjeux de matériovigilance des dispositifs médicaux. S’y ajoute un vaste secteur Production, qui regroupe aussi bien l’unité de préparation des chimiothérapies, le préparatoire que le laboratoire de contrôle, la radiopharmacie et la stérilisation. 

La PUI du CHU de Caen a récemment déménagé. Pourriez-vous nous en parler ? 

Dans le cadre du projet de nouvel hôpital du CHU de Caen-Normandie, la PUI a effectivement emménagé en février dernier dans de nouveaux locaux. Nous faisons ainsi partie des premiers services à avoir sauté le pas, l’accueil des patients dans le nouveau bâtiment n’étant prévu qu’en 2027. Mais la PUI peut déjà s’adapter à son nouvel environnement architectural et matériel, ainsi qu’aux nouvelles organisations qui en découlent. Car, bien que la distance entre nos anciens et nouveaux locaux soit faible, de l’ordre de seulement quelques centaines de mètres, le bond effectué est en réalité immense. 

Justement, quels sont les changements apportés par ce déménagement ? 

Plusieurs points sont ici notables avec, par exemple, l’installation sur site d’une plateforme logistique avec une partie dédiée la PUI. Un palettier nous y est même dédié, facilitant par là même nos propres activités logistiques, sachant que la PUI gère elle-même ses stocks, de la palette au blister individuel. Et c’est loin d’être la seule avancée. En termes d’innovations technologiques, la nouvelle PUI dispose d’un plateau de pharmacotechnie opéré dans une zone à atmosphère contrôlée (ZAC), et regroupant les unités de préparation des chimiothérapies et des formes stériles, le préparatoire et le laboratoire de contrôles. Cette ZAC est aussi dotée de sas réfrigérés, véritables zones intermédiaires qui permettent de « pousser » les stocks en fonction de l’activité, facilitant ainsi le réapprovisionnement en cours de production. 

Quels sont les projets actuels de la PUI ? 

Ils sont nombreux, et portent par exemple sur l’accompagnement des services de soins durant leur propre emménagement, ou encore le déploiement d’un nouveau Dossier patient informatisé (DPI). Je m’arrêterais particulièrement sur un projet innovant, même s’il ne s’agit pas, ici, d’innovation technologique : nous travaillons actuellement sur le codage des activités de pharmacie clinique. De nombreux établissements se mobilisent aujourd’hui pour contribuer au développement de la pharmacie clinique, en écho aux travaux de la Société française de pharmacie clinique (SFPC). À Caen, nous avons choisi de porter cette thématique sous l’angle du codage, en nous rapprochant du Département d’information médicale (DIM) de l’hôpital. Certes, les activités de pharmacie clinique ne feront pas l’objet d’une rémunération spécifique, mais une cotation correcte permettra de mieux les recenser, de mieux les comptabiliser et, plus largement, de mieux les valoriser. 

Le secteur pharmaceutique fait régulièrement face à des tensions d’approvisionnement. Travaillez-vous aussi sur ce sujet ? 

Nous avons mis en place un groupe intra-PUI spécifiquement dédié à la gestion des tensions d’approvisionnement et des ruptures qui sont, comme vous le rappelez, une préoccupation très importante à l’heure actuelle. Au sein de la PUI, nous organisons donc un point hebdomadaire couplé à l’envoi d’une newsletter à destination de tous les services et de tous les soignants, médicaux comme paramédicaux, à l’échelle du CHU mais aussi du GHT Normandie Centre, dont nous sommes l’établissement support.

Quel rôle jouez-vous aujourd’hui au sein de ce GHT ?

La PUI intervient à différents niveaux, du partage d’informations à l’organisation d’ateliers de pharmacie clinique sur des études de cas, en passant par des réflexions sur les ressources humaines ou des échanges sur les politiques d’achats et d’attribution des marchés et les démarches qualité. Nous nous appuyons ici sur le projet médical partagé du GHT, qui comporte un volet pharmaceutique. 

Vous l’évoquiez plus haut, la PUI du CHU de Caen dispose d’ailleurs d’un « assistant-spécialiste régional ». En quoi consiste exactement cette fonction ?  

Le poste d’assistant-spécialiste régional est né de nos réflexions sur les ressources humaines menées à l’échelle du GHT. Il s’agit, concrètement, d’un poste partagé entre deux établissements du groupement, assez proches géographiquement pour faciliter les déplacements. L’assistante-spécialiste régionale qui est actuellement présente au sein de la PUI partage ainsi son temps entre le CHU et l’établissement public de santé mentale (EPSM) de Caen. L’assistante précédente était pour sa part rattaché au CHU et au CH de Falaise. 

Quels sont les retours des professionnels et établissements concernés ?

Dans un cas comme dans l’autre, ils sont bons. Le poste est en lui-même intéressant, car il permet de se confronter à des organisations, des patients et des situations plus diversifiés. Et, pour les bénéficiaires, cette initiative permet de les rapprocher en leur donnant l’opportunité de partager leur expérience sur des projets qui peuvent être spécifiques. L’assistante travaillant entre Caen et Falaise a, par exemple, développé tout un projet d’éducation thérapeutique autour de la diabétologie. Elle a pu mettre ce projet en œuvre dans les deux établissements, multipliant les échanges et les retours autour de situations variées, tout en apportant une expertise unique. Et ce n’est là qu’un exemple des nombreuses possibilités offertes par cette organisation, que nous souhaitons d’ailleurs étendre en incluant, pourquoi pas, des praticiens. 

Parmi les nouveaux outils déployés au sein de la PUI, certains utilisent-ils de l’intelligence artificielle (IA) ? 

Oui, cela est notamment le cas pour la validation des ordonnances, l’aide à la décision, ou l’aide à la synthèse, bibliographique ou autre. Ce sont des technologies qui apportent un appui pertinent, nous permettant de gagner du temps. Plusieurs solutions de ce type existent aujourd’hui et, à l’heure du choix, nous avons été vigilants pour retenir celles qui nous ont semblé être les mieux adaptées à notre activité, et les plus ergonomiques. Les outils intégrant de l’IA sontd’ailleurs aujourd’hui entrés dans le quotidien de la PUI, et apportent une plus-value indéniable.   

Comment imaginez-vous la place future des PUI dans le système de santé ? 

Les projections tendent à montrer que nous nous dirigeons vers une modification des parcours patients, avec des parcours de soins beaucoup plus courts, de type hôpital de jour. Ce qui, sur le volet pharmaceutique, nécessitera de renforcer l’information du patient, et de mieux sécuriser l’approvisionnement des produits qui lui sont destinés, à l’hôpital comme en ville. Les pharmacies hospitalières devraient donc, à l’avenir, accroître leurs liens avec les professionnels de ville – médecins et pharmaciens. Sans oublier, bien sûr, les services hospitaliers. Sur ce point, le CHU de Caen-Normandie a déjà instauré deux postes de pharmaciens déportés dans les unités de soins, en gériatrie et en hématologie. Ces deux services prioritaires dans la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse bénéficient ainsi de la présence d’un pharmacien à 80 %, les 20 % restants étant réservés à la PUI. Grâce à ce dispositif, nous avons affermi les liens avec les équipes médicales et paramédicales, qui apprécient d’avoir plus facilement accès à l’expertise pharmaceutique. Au vu du succès rencontré, nous souhaitons étendre la démarche aux services de pédiatrie et de réanimation, qui sont également prioritaires pour la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse. 

Vous vous orientez donc vers d’autres types de postes à temps partagé… 

Bien qu’ils n’aient pas vocation à s’appliquer partout, ces postes partagés nous semblent apporter une réelle valeur ajoutée dans l’activité de la PUI. Ils permettent aussi de renforcer les liens avec nos partenaires. Or c’est là un enjeu particulièrement important pour assurer une prise en charge globale et fluide du patient. Le rapprochement entre l’hôpital et la ville doit également se faire en ce sens : les différents acteurs d’un parcours de soins, qu’ils soient hospitaliers ou libéraux, n’ont d’autre choix que de mieux travailler ensemble, pour correctement préparer chaque étape du parcours et en assurer la cohérence d’ensemble. Les nouvelles technologies ont ici un rôle important à jouer, en uniformisant les pratiques entre les établissements membres d’un même GHT, et en facilitant le partage d’informations avec les acteurs de la ville.  

Quels enjeux identifiez-vous sur ce champ précis du numérique en santé ? 

La généralisation de ces technologies impose de réels efforts, qui doivent aller de pair avec une réflexion autour de leur sécurisation. Le numérique apporte une aide indéniable dans le monde de la santé, nous devons nous assurer que ses usages et applications se fassent de manière totalement sécuritaire. Ce sujet complexe nécessite une mobilisation à grande échelle, de la part des spécialistes du numérique et de ceux des soins. C’est pourquoi nous travaillons ici conjointement avec la direction des systèmes d’information et de la transformation numérique du CHU, pour assurer un fonctionnement optimal des nouveaux outils métiers tout en limitant le risque cyber.

> Article paru dans Hospitalia #67, édition de décembre 2024, à lire ici  
 

L’équipe du CHU, accompagnée du groupe de maîtrise d’œuvre AIA Life Designers, spécialiste notamment de grands projets architecturaux hospitaliers, s’est engagée dans le chantier de reconstruction du CHU de Caen. Il s’agit, à l’horizon de 2027, de faire émerger un nouveau concept d’établissement, capable de mieux répondre aux nouvelles demandes de la population et des professionnels de santé, ainsi qu’aux exigences scientifiques et médicales.

La volonté partagée d’AIA Life Designers et des équipes du CHU de Caen est de penser le nouvel hôpital en intégrant l’ensemble des enjeux du lieu et du projet : une intégration réussie dans la ville, une meilleure prise en charge des patients, le progrès médical et l’innovation scientifique, l’enseignement et la transmission des savoirs, les questions économiques et l’engagement dans la responsabilité environnementale.

GUÉRIR : Proposer des parcours de soin type en intégrant l’évolution des pratiques.
INNOVER : Faire émerger des projets innovants favorables à la santé publique.
TRANSMETTRE : Répondre aux exigences de formation liées aux évolutions des prises en charge.
BÂTIR : Prévoir et anticiper les futures organisations.
FÉDÉRER : Accompagner le changement et faire évoluer les modes de fonctionnement.
RASSEMBLER : Développer l’ouverture sur le territoire et mobiliser les partenaires du CHU autour du soin, de l’enseignement et de la Recherche.
 

Le bien-être des patients et des équipes est favorisé par la prise en compte des paysages qui entourent l’établissement de santé, en y intégrant une importante innovation numérique et en travaillant sur l’évolutivité et la modularité des structures du CHU de Caen.

Les objectifs fixés sont fondés sur une volonté de transformation et de réussite :

• Le CHU de Caen comme lieu emblématique de l’agglomération caennaise
• Un nouvel hôpital engagé dans la qualité de vie et le bien-être du personnel
• Un hôpital moderne repensé autour de l’accueil et du parcours du patient
• Un hôpital tourné vers le territoire
• Un hôpital connecté pour une médecine d’innovation
• Un hôpital de proximité au cœur de la ville

Le patient au cœur du système. Le concept du nouvel hôpital permet de limiter le plus possible ses mouvements dans la structure. Pour ce faire le futur CHU de Caen innove dans la gestion des flux de patients et l’implantation des services. C’est désormais le professionnel de santé qui vient au patient, ainsi que les différents services dont il a besoin.

Un cap sur l’ambulatoire. La mise en avant de l’ambulatoire est un choix stratégique. Un plateau de consultations sera directement connecté aux plateaux d’imagerie, de chirurgie, de soins critiques … Les plateaux techniques vont s’organiser autour du plateau ambulatoire et fournir une structure adaptée à la fluidité de circulation du patient.

L’hôpital, un grand acteur territorial. Le futur CHU de Caen et la municipalité de Caen ont mis en place un système de circulation des transports en commun facilitant l’accès à l’hôpital. Le projet a pour objectif de servir l’ensemble du maillage de santé de la ville et de la région en développant la formation des jeunes pour leur donner envie de s’installer sur le territoire et renforcer ainsi l’attractivité médicale et soignante dans la région.

Un projet architectural au service de la vie des professionnels de santé et des patients. L’agence d’architecture AIA Life Designers a travaillé avec le souci de la qualité de vie au travail pour les professionnels de santé et l’optimisation de la prise en charge des patients et des visiteurs.

Des parcours de circulation types ont été imaginés dans les différentes structures de l’hôpital et peuvent connaitre des évolutions rapides, si nécessaire. 

L’Oasis, par exemple, tiendra aussi une place prépondérante au centre de l’établissement. Il s’agit d’une grande place de plus d’un hectare et demi, qui aura une fonction transversale comme l’ensemble du projet. Il sera à la fois l’espace d’accueil et de distribution vers l’ensemble des services et un espace arboré permettant de se retrouver et d’échanger à la croisée des différents services. 

« C’est bien un projet d’urbanisme au service de la santé, équilibré architecturalement entre des espaces verts et des espaces bâtis qui favorise la vie au travail et la qualité de prise en charge du patient », selon Frédéric Varnier, Directeur général du CHU de Caen. Car, il s’agit bien pour Emmanuelle Gaudemer, directrice associée d’AIA Life Designer de « mettre les usages au cœur de la conception architecturale, en analysant au mieux les déterminants de santé ».

Quelles sont les dates clés de la digitalisation du service d’anatomie pathologique ?

Dr Céline Bazille : Rapidement après mon entrée en fonction en novembre 2021, j’ai présenté à la direction générale du CHU de Caen ce projet qui permettrait de digitaliser l’activité du service, y compris en ce qui concerne les lames de cytologie. Après une année de travail, nous sommes passés en « tout numérique » il y a seulement quelques mois, le 7 novembre 2022. Il nous fallait en effet préparer ce virage qui allait considérablement modifier nos pratiques. Nous avons ainsi commencé par réaliser une étude de marché pour identifier les différents fournisseurs de scanners et logiciels de traitement des images. Une fois nos choix effectués, six mois ont été nécessaires pour paramétrer au mieux les outils, les adapter à nos pratiques et organisations et former nos équipes à leur prise en main. Il a encore fallu quelques semaines d’adaptation pour que tous s’habituent au changement, mais force est de constater que trois mois à peine après la mise en production effective, tout le monde est déjà conquis.

Pourquoi avoir fait le choix de la pathologie numérique ?

Numériser notre spécialité simplifie considérablement nos organisations, notamment pour la gestion et le rangement des lames. Mais cette technique a bien d’autres avantages, puisqu’elle offre notamment des mesures beaucoup plus précises. Nous pourrons par ailleurs aussi, à terme, accéder à des solutions d’intelligence artificielle. C’est pourquoi ce virage numérique n’est pas propre au CHU de Caen : l’hôpital Bicêtre, à Paris, et le CHU de Rennes, l’ont eux aussi déjà pris. Cela étant dit, à Caen, ce projet s’inscrit dans une volonté plus large, combinant rénovation immobilière et innovations. D’ailleurs, fin février, notre service déménage dans un nouveau bâtiment, dans le cadre de la stratégie « Nouveau CHU ». Nous pourrons alors bénéficier de locaux plus modernes, et continuer à développer notre activité dans un espace totalement adapté à nos pratiques.

Quels sont, au quotidien, les apports de la digitalisation ?

Comme je le disais, l’organisation est beaucoup plus simple : le tri des lames se fait automatiquement sur notre liste de travail, il n’y a plus de pertes. Les échanges entre collègues sont également facilités : nous avons par exemple créé un forum de discussion interne, et nous devrions bientôt pouvoir envoyer des liens de visionnage de lames anonymisées à des pathologistes extérieurs. La numérisation est donc véritablement facilitante, au quotidien comme dans le cadre des échanges interprofessionnels. Nous nous sommes à cet égard associés avec le Centre Hospitalier de Cherbourg. La numérisation, mais aussi l’harmonisation des logiciels, nous permettent de visualiser les mêmes lames tout en bénéficiant d’un même le format de compte-rendu. Nous étudions donc les lames de manière indifférenciée à Caen et à Cherbourg, malgré la distance séparant ces deux établissements. C’est un avantage certain pour pallier, du moins en partie, le manque de médecins.

Article publié dans l'édition de février 2023 d'Hospitalia à lire ici.

• Huit nouveaux projets scientifiques d’ampleurs sont en place dans l’inter-région pour 5 ans depuis janvier 2021, dans le cadre d’une deuxième vague de Fédérations Hospitalo-Universitaires (FHU). Ces FHU portent sur de véritables enjeux de santé publique présents au sein des deux régions représentées par le GA, et vont permettre, avec ses partenaires académiques, (Inserm et Universités) de constituer des écosystèmes recherche plus larges.
• Huit réseaux d’investigation clinique permettent de mailler le territoire et de rapprocher des équipes de recherche autour de thématiques phares (Endométriose, Alzheimer, Parkinson, pathologies neuro- vasculaires, prévention de la perte de mobilité chez la personne âgée, insuffisance rénale, pédiatrie et réanimation).
• Depuis 2017, une bourse à la mobilité internationale accompagne, chaque année, plusieurs médecins ou pharmaciens dans leur projet de nomination sur un poste de PU-PH.
• Créé en 2010, le Pôle Interrégional de Gérontologie rassemble les services de gériatrie des CHU et développe à l’échelle de l’inter-région des projets de recherche, des évaluations de pratiques et une politique d’enseignement partagée.
• Le G4 accueille depuis 2019, le Centre de formation d’assistant de régulation médicale suite à l’agrément du Ministère de la Santé. À la pointe de l’innovation pédagogique, le G4 s’appuie sur les 4 Centres hospitalo-universitaires d’apprentissage et de simulation pour proposer un accès facilité à ses professionnels, étudiants et internes à ces dispositifs d’apprentissage interprofessionnels.
• S’appuyant sur ses 25 Centres de référence maladie rares, le G4 est également un acteur de premier plan pour la prise en charge et l’organisation des parcours de santé des personnes concernées.

Quels sont, à votre sens, les principaux atouts du CHU de Caen Normandie ?
Pr Xavier Troussard : Ceux-ci tiennent, notamment, à la qualité de son offre médicale, articulée, non exclusivement, autour de quatre pôles d’excellence : les neurosciences, à travers une importante activité hospitalière adossée à des équipes de recherche dynamiques ; la cardiologie, où la renommée du CHU se traduit par une forte attractivité auprès des patients malgré un environnement fortement concurentiel ; la cancérologie dans tous ses domaines de spécialités, en lien avec des équipes de recherche labellisées ; et enfin les registres épidémiologiques, dont quatre sont aujourd’hui labellisés par les tutelles. 

Pouvez-vous nous citer quelques projets menés à bien ces dernières années ?
Christophe Kassel : Le CHU s’est, pour l’essentiel, consacré à la structuration de parcours déclinés non par filières, mais par pathologies ou symptômes – sclérose en plaque, ganglions, etc. Ses travaux se sont par ailleurs plus particulièrement articulés autour de deux axes : une réflexion capacitaire qui a, par exemple, mené à la création d’une unité de chirurgie ambulatoire regroupant plusieurs spécialités ; et un recentrage des services de soins sur leur discipline, parallèlement à la modernisation des plateaux techniques – acquisition d’une troisième IRM, nouvelle salle d’imagerie interventionnelle, reconfiguration des blocs opératoires, etc. 

Pr Xavier Troussard : D’autres projets ont plus particulièrement concerné le GHT Normandie Centre, l’un des rares à avoir anticipé les dispositions du projet « Ma Santé 2022 » en créant une Commission Médicale de Groupement (CMG). C’est là un atout majeur en termes de maillage territorial, puisqu’une douzaine de filières ont dès à présent pu être mises en œuvre dans le cadre du projet médical partagé, tandis qu’une filière de télémédecine bénéficie déjà à huit EHPAD publics et privés et devrait être prochainement étendue à neuf autres structures médico-sociales. 
 

Le CHU porte, en parallèle, une politique volontariste pour alimenter la démographie médicale à l’échelle du territoire.
Christophe Kassel : Chaque année, 66 assistants spécialisés régionaux partagent en effet leur temps entre le CHU et les établissements périphériques. À l’issue de leur mission, 75% choisissent de rester dans la région et 83% d’entre eux exercent dans un établissement hospitalier public. Le CHU s’attache, en parallèle, à renforcer ses échanges avec le CHU de Rouen Normandie, un établissement géographique proche et confronté à des problématiques similaires. Deux Fédérations médicales hospitalo-universitaires ont déjà été créées, en dermatologie et en virologie-infectiologie, et quatre autres devraient prochainement suivre, en biochimie métabolique, chirurgie thoracique, cardiologie et gériatrie. Il s’agit, plus concrètement, d’améliorer la complémentarité de l’offre de recours, de mettre en œuvre des modalités d’enseignement communes et d’avoir une masse critique suffisante pour porter ensemble des projets de recherche et d’innovation en santé. Une réunion conjointe des deux CME devrait d’ailleurs être organisée début 2019 pour illustrer cette synergie. 

Quid du CHU demain ? Quels sont vos projets pour les années à venir ?
Christophe Kassel : Le CHU de Caen Normandie porte aujourd’hui un projet immobilier d’envergure : sa reconstruction complète à l’horizon 2026 sur le plateau nord, en contigüité avec le bâtiment Sud. La première phase (2020-2022) verra la création de trois bâtiments, pour la pharmacie et la plateforme logistique ; la biologie, la recherche et l’internat ; et l’enseignement et l’administration. La seconde phase (2022-2026) concernera les activités de soins : édification de deux bâtiments reliés par passerelle pour les hospitalisations conventionnelles, création d’un plateau technique de pointe adossé à des unités de soins critiques et à plusieurs services ambulatoires, construction de plateaux de consultations et d’explorations fonctionnelles, etc. 

Pr Xavier Troussard : Ce nouvel établissement de 1 397 lits et places proposera donc une offre de soins moderne dans un confort optimal, tout en soutenant l’avènement d’un hôpital digital et performant, y compris sur le plan énergétique. Actuellement en cours d’élaboration, le prochain projet d’établissement sera dès lors fortement axé sur la transformation des activités médicales au regard des nouvelles ambitions du CHU, notamment en terme de promotion des prises en charge ambulatoires et de formalisation des parcours patients. Notre objectif ? Continuer d’incarner l’excellence hospitalo-universitaire dans un environnement toujours plus concurrentiel.
 

DE GUILLAUME LE CONQUÉRANT AU FUTUR HÔPITAL CÔTE-DE-NACRE 
 
• Devenu CHU en 1965, l’hôpital de Caen voit son histoire débuter en 1054 avec la fondation d’une maison charitable par Guillaume le Conquérant. Un siècle plus tard, celle-ci donne naissance à l’hôpital Saint- Thomas et Saint-Antoine, alias l’Hôtel-Dieu, édifié sur le même site. Jusqu’au début du XIXème siècle, il sera l’un des deux grands établissements d’hospitalisation de Caen avec l’hôpital général de la Charité, né au XVIIème siècle et dit hospice Saint- Louis. 

• En 1823, les malades de l’Hôtel-Dieu, dont les locaux sont insalubres, sont transférés vers le nouvel hôpital de l’Abbaye-aux-Dames. Dans les années 1890, ce dernier accueille également les malades de l’hospice Saint-Louis, le temps de construire l’hôpital Clémenceau inauguré en 1908. Un temps hospice de l’Assistance Publique, l’Abbaye-des- Dames est classée aux monuments historiques en 1974 et ses pensionnaires transférés vers l’actuel Centre pour Personnes Âgées. 
 
• À partir des années 1960, l’inadéquation de l’hôpital Clémenceau avec les nouvelles techniques hospitalières impose la construction de l’hôpital Côte-de-Nacre, qui accueille son premier malade en 1975. Cette tour monobloc de 23 étages sera remplacée, à l’horizon 2026, par un nouvel hôpital pavillonnaire, auquel seront intégrés le Centre Esquirol inauguré en 1978, et le bâtiment Sud ouvert en 2009.

Interview réalisée par Joëlle Hayek dans le numéro 43 d'Hospitalia, magazine à consulter en intégralité ici