L'article 34 de la loi du 29 décembre 2014 de programmation des finances publiques (LPFP) interdit à certains organismes de conclure des contrats de partenariat, des autorisations d’occupation temporaire, des baux emphytéotiques administratifs, des baux emphytéotiques hospitaliers ou des contrats de crédit-bail ayant pour objet la réalisation, la modification, ou la rénovation d’ouvrages, d’équipements ou de biens immatériels répondant à un besoin précisé par la collectivité publique et destinés à être mis à sa disposition ou à devenir sa propriété.
 
Cet article, introduit par un amendement parlementaire, vise à pallier les risques juridiques et budgétaires attachés à la complexité de ces différents partenariats public-privé pour les acheteurs publics qui recourent occasionnellement à ces montages. Il s’inscrit dans la logique d’un encadrement plus efficace de la dépense publique pour améliorer le pilotage de la soutenabilité budgétaire. 

Sont concernés par cette interdiction :
 
- Les organismes, autres que l’État, qui relèvent de la catégorie des administrations publiques et qui figurent sur la liste établie par l’arrêté du 28 septembre 2011 fixant la liste des organismes divers d’administration centrale (ODAC) ayant interdiction de contracter auprès d’un établissement de crédit un emprunt dont le terme est supérieur à douze mois ou d’émettre un titre de créance dont le terme excède cette durée,
 
- Les établissements publics de santé,

- Les structures de coopération sanitaires dotées de la personnalité morale. 

L’article 34 interdit aux organismes divers d’administration centrale ainsi qu’aux établissements publics de santé et structures de coopération sanitaire dotées de la personnalité morale publique de conclure les contrats suivants :
 
-  Les contrats de partenariat au sens de l’ordonnance n°2004-559 du 17 juin 2004 sur les contrats de partenariat,
 
-  Les baux emphytéotiques administratifs (BEA) et hospitaliers(BEH), les contrats de crédit-bail et les autorisations d’occupation du domaine public pour autant que ceux-ci aient pour objet la réalisation, la modification ou la rénovation d’ouvrages, d’équipements ou de biens immatériels répondant à un besoin précisé par la personne publique.
 
 
Les conventions d’occupation domaniale « pures » restent possibles
 
Il résulte de la définition du champ matériel de l’article 34 que les BEA, BEH et autorisations d’occupation temporaire du domaine public, qui n’impliquent pas d’opérations de réalisation, de modification ou de rénovation d’ouvrages, d’équipements ou biens immatériels spécifiés par l’autorité publique à la conclusion de l’autorisation ou de la convention dans le but de répondre à ses propres besoins, sont exclus de cette interdiction.
 
La LPFP n’entend donc pas remettre en cause les outils de valorisation du patrimoine des personnes publiques. Seuls les montages dits « aller-retour » sont désormais interdits aux organismes concernés.
 

Acquérir n’est pas réaliser
 
De même, l’article 34 n’inclut pas les opérations d’acquisition. La réalisation, la modification ou la rénovation impliquent en effet un contrat d’entreprise. La notion de réalisation permet d’exclure du champ du champ d’application de l’interdiction les contrats de vente, ayant pour objet l’acquisition d’un équipement standard ou courant.
 
L’acquisition d’un équipement ou d’un bien immatériel au moyen d’un contrat de crédit-bail n’est donc pas interdite aux organismes visés par l’article 34.
 
A titre d’exemple, l’achat de matériel de reprographie ou d’équipements médicaux par la voie du crédit-bail est autorisé si le pouvoir adjudicateur ne modifie pas les procédés de fabrication ou les caractéristiques du matériel pour l’adapter aux particularités de ses besoins.
En revanche, dès lors que l’équipement doit être réalisé selon les spécifications fixées par l’acheteur, les ODAC, les établissements publics de santé et les structure de coopération sanitaires ne peuvent conclure un contrat de crédit-bail pour son acquisition. 

En contrepartie de l’interdiction générale faite aux ODAC, aux établissements publics de santé et aux organismes de coopération sanitaire de recourir aux contrats listés aux 1° et 2° du I, le II de l’article 34 dispose que l’État peut conclure un de ces contrats pour le compte d’une personne publique concernée par l’interdiction. Cette faculté pourra être mise en œuvre si l’instruction du projet réalisée par le ministère de tutelle de l’organisme concerné démontre que cette opération est soutenable au regard d’une part des conséquences sur les finances publiques et d’autre part sur la situation financière de l’organisme.
 
Les conditions de mise en œuvre de cette dérogation seront précisées par un décret en Conseil d’État. 

Sur l’ensemble de cette 1ère phase, c’est plus de 850M€ de gains qui ont été réalisés par les acheteurs hospitaliers.

À ce jour, les achats représentent le premier levier de performance économique des hôpitaux, contribuant à l’efficience des organisations tout en maintenant la qualité des soins. La maturité de la fonction achat s’est accrue et son positionnement stratégique est largement reconnu grâce à la mobilisation de la communauté hospitalière.

- La professionnalisation et la confirmation de la fonction achat en hôpital : plus de 300 établissements ont mis en 
place un plan d’action achat (PAA) basé sur le dialogue acheteur-prescripteur et la nomination de responsables 
achat uniques se développe.
 
- Les remontées de gains par les établissements : celles-ci ont progressé à hauteur de 172%, le calcul des gains se 
généralise et le contrôle de gestion achat se développe.
 
- L’accroissement de la performance des groupements d’achat : les coordonnateurs de groupements de commande 
ont créé une véritable dynamique de réseau, d’échange autour de bonnes pratiques et sont mobilisés sur 15 
catégories d’achat prioritaires.
 
- L’implication de la communauté hospitalière : plus de 400 hospitaliers se sont mobilisés dans le projet ARMEN (450 
bonnes pratiques, potentiel de gains de plus de 4Md€) et plus de 300 acheteurs ont été formés sur les 6 derniers mois à la méthodologie « gains achat ». 


Au delà de son impact économique, la fonction achat renforce les liens entre professionnels par l’activation du dialogue acheteur-prescripteur : elle interroge les pratiques, accélère la diffusion de l’innovation à l’hôpital et, de par sa transversalité, contribue au décloisonnement des acteurs. 

 
En termes de perspectives, des ambitions fortes sont renouvelées et renforcées d’ici 2017. Aujourd’hui, le programme PHARE lance une 2ème phase très ambitieuse pour la période 2015-2017 avec un objectif de gain achat de 1,4Md€. Cela, avec une nouveauté : la transition vers une fonction achat de territoire via la mise en place des groupements hospitaliers de territoire, en favorisant les synergies entre établissements dans une perspective de performance économique accrue.
 
Cette 2ème phase aura pour objectif d’installer des processus d’achat pérennes et performants dans chaque établissement en institutionnalisant la fonction achat. La mise en place d’un contrôle de gestion achat et le développement d’un système d’information dédié, simplifiant le pilotage des gains, ainsi qu’une synergie renforcée achat-approvisionnements, contribueront à franchir cette nouvelle étape. 

 
 
Plus d’informations sur le programme PHARE : www.sante.gouv.fr/PHARE 

Les principaux indicateurs sont en effet les suivants (tous CHRU hors Antilles) :

L’activité des CHRU a connu une dynamique plus faible en 2013. Elle a augmenté de 1,7 % par rapport à 2012, tandis que la valorisation des séjours s’est accrue de +1,2 % et celle des actes et consultations externes de +1,7 %. L’évolution de l’activité ambulatoire (+1,2 %), à l’instar de l’hospitalisation classique, connaît un fléchissement. En revanche, les séances poursuivent une croissance assez forte (+3,6%).

Malgré un renchérissement important du coût des médicaments & dispositifs onéreux facturés en sus des séjours (+10%), la politique de régulation des tarifs par les dotations forfaitaires a permis de respecter largement l’objectif des dépenses du court séjour (ODMCO) : la contribution de l’Assurance Maladie, fonds d’investissement régional compris, n’a en effet augmenté que de +2 % alors que le Parlement avait autorisé +2.8 %. Pour rappel, l’année 2013 a vu la mise en application du coefficient prudentiel directement appliqué aux tarifs et modulable en cours d’année. Compte tenu du respect de l’objectif d’augmentation de l’Ondam, les montants mis en réserve dans ce cadre ont pu être restitués aux établissements.
 
Les charges d’exploitation connaissent une progression de 2,9% en 2013, supérieure à celle de 2012, soit 2,3 %. Cette dynamique s’explique en particulier par l’impact des mesures réglementaires, paiement des CET du personnel médical, augmentation des charges patronales liées aux cotisations CNRACL et augmentation du numerus clausus des internes. Au total, les charges de personnels progressent de 2,9 %. Stimulées par l’augmentation persistante des médicaments & dispositifs facturables en sus des séjours – qui, il faut le noter, ont quadruplé en dix ans –  les dépenses à caractère médical ont augmenté de 3,1 % contre +4,8% en 2012. Concernant les dépenses à caractères hôtelier et général, l’augmentation reste globalement contenue à +2,2 %.
 
L’investissement, qui a atteint un niveau élevé en 2012, connaît une décélération en 2013, en particulier avec la fin de chantiers financés dans le cadre des plans Hôpital 2007 et 2012. Les CHRU continuent de moderniser leurs structures tout en veillant à adapter le volume d’investissement à leur capacité financière.

La situation budgétaire des CHU demeure tendue en 2013. À la dégradation des résultats comptables  s’ajoute la baisse de la CAF qui, pour la deuxième année consécutive, se réduit de 8% environ. L’augmentation des dotations forfaitaires allouées par les ARS (DAF, MIGAC et FIR) d’environ 83 M€  (+1,4 %) est insuffisante pour compenser l’écart entre l’évolution des charges et des produits issus de l’activité et pour permettre aux CHRU de faire face à des obligations de plus en plus lourdes : mise en conformité technique, adaptation de l’offre de soins notamment. La baisse de la CAF, malgré le ralentissement de l’investissement, peut être attribuée au décalage entre la croissance assez soutenue des charges de titre 1 et de titre 4 et la progression modeste des dotations et des produits issus de l’activité.
 
Néanmoins, malgré la baisse de la capacité d’autofinancement, l’assainissement du financement des investissements se poursuit puisque la CAF (ressource patrimoniale interne 1,4 mds €) reste supérieure à l’emprunt (ressource externe 1,06 mds €), ce qui a permis de financer l’investissement (1,88 mds€ en 2013 contre 2,09 mds€).
 
Sur le plan financier, grâce aux dispositifs de supervision mis en œuvre par les autorités de tutelle et les actions mises en œuvre par les établissements, les tensions constatées en 2011 et 2012 pour l’accès au marché bancaire se sont estompées et la situation s’est normalisée pour l’ensemble des établissements. La mise en place imminente du GCS CHU France Finance va permettre de pérenniser l’accès des CHU au marché obligataire et de diversifier l’accès au crédit.
 
Les travaux engagés dans le cadre de la certification des comptes et le changement des règles comptables ont un impact certain sur la comptabilisation des charges, des produits et sur le résultat, sans qu’il soit possible d’en mesurer encore totalement la portée. 

Les réformes hospitalières engagées depuis une décennie, ainsi que l’engagement de la communauté hospitalière des CHRU ont contribué à améliorer le pilotage médico-économique des CHU permettant de poursuivre leurs efforts d’efficience.
 
Ainsi malgré la forte contrainte de l’ONDAM 2013, une activité moins dynamique que prévue et des dépenses obligatoires qui ont réduit d’autant la reconduction des moyens, les CHRU sont parvenus à limiter les conséquences de cet exercice budgétaire très difficile.


Source: Réseau CHU