Les premiers objectifs de la campagne de vaccination contre le SARS-CoV-2 étaient de réduire la mortalité, les formes graves de la Covid-19 et la tension sur le système de santé, ainsi que la circulation de l’épidémie. Après une courte accalmie à la fin du printemps, la reprise épidémique liée à l’apparition du variant delta, plus transmissible, a rappelé le caractère crucial de ces enjeux.

Le 12 août dernier, le ministère chargé de la Santé a confirmé la mise en place d’une campagne de rappel de vaccination à partir de mi-septembre pour les résidents des Ehpad et des unités de soins de longue durée (USLD), les personnes de plus de 80 ans vivant à leur domicile, celles qui présentent un très haut risque de forme grave de Covid 19, et les personnes immunodéprimées. Le ministère a en outre saisi la HAS, le 18 août 2021, sur l’opportunité d’étendre à d’autres populations cette campagne de rappel et sur la probabilité qu’à terme un rappel vaccinal en population générale soit nécessaire.. Dans la suite de son avis du 15 juillet 2021 (+ lien), la HAS a poursuivi la surveillance active des nouvelles données disponibles, avec une attention particulière pour celles qui concernent l’efficacité des vaccins contre la Covid-19 (en vie réelle et dans les essais cliniques) en vue d’identifier rapidement d’éventuelles situations de baisse de la protection conférée par la vaccination et justifiant de ce fait d’envisager une dose de rappel. La HAS publie aujourd’hui un avis prenant en compte ces dernières données. Elle précise que pour des raisons organisationnelles liées à la campagne de vaccination anti-grippale prévue à l’automne, elle rend cet avis en anticipation de l’autorisation de mise sur le marché devant être accordée par l’EMA. 

 

Après avoir analysé les données disponibles, la HAS propose une dose de rappel avec un vaccin à ARNm pour les personnes de 65 ans et plus, ainsi que pour les personnes présentant des comorbidités qui augmentent le risque de formes graves de Covid-19. Cette dose de rappel doit être administrée après un délai d’au moins 6 mois suivant la primovaccination complète.
 
En effet les études récentes suggèrent une réduction de l’efficacité de tous les vaccins, en particulier contre le variant delta. Cette baisse de la protection concerne essentiellement l’infection et les formes symptomatiques. On observe également une légère baisse d’efficacité sur les formes graves qui restent globalement bien couvertes par les vaccins. La baisse ne touche pas seulement les personnes âgées et les populations à risque de formes graves, mais ces dernières demeurent les plus affectées. La HAS insiste néanmoins sur le fait que ces études observationnelles présentent des limites méthodologiques qui peuvent affecter les estimations de l’efficacité des vaccins et que la moindre efficacité suggérée par certaines études nécessite d’être confirmée par d’autres études et à plus long terme. Il est à noter que l’administration d’une dose de rappel à distance de la primovaccination n’est, à ce jour, pas encore prévue dans les autorisations de mise sur le marché conditionnelles des différents vaccins disponibles. L’avis de la HAS, rendu à la demande du Gouvernement pour permettre l’organisation et l’anticipation de la campagne de rappel, est donc conditionné à la validation de ce rappel par l’agence européenne du médicament (EMA).
 
En ce qui concerne les personnes primovaccinées avec le vaccin Janssen, la HAS recommande qu’une dose de rappel avec un vaccin à ARNm (Comirnaty® ou Spikevax®) leur soit proposée à partir de 4 semaines après la première injection. Les données montrent en effet une protection insuffisante conférée par une seule dose de vaccin (Comirnaty®, Spikevax® ou Vaxzevria®) contre les formes symptomatiques liées au variant Delta, et les données disponibles ne permettent pas de confirmer l’efficacité à long terme du schéma de vaccination à une dose du vaccin Janssen contre le variant Delta.

Enfin, quel que soit le vaccin utilisé pour la primovaccination avec un vaccin à ARNm, la HAS estime qu’il n’y a pas d’argument suffisant, à ce jour, pour recommander préférentiellement un vaccin par rapport à l’autre pour la dose de rappel, les deux vaccins à ARNm disponibles (Comirnaty® et Spikevax®) étant tous les deux très efficaces contre les formes graves de Covid-19, y compris celles liées au variant Delta.
 

L’avis de la HAS est formulé en anticipation de l’organisation de la campagne vaccinale de cet automne. Ainsi, conformément à son avis du 12 mai 2021 et sous réserve d’absence d’interférence immune significative entre les deux types de vaccins dans les études en cours, la HAS propose, pour éviter tout retard à la vaccination antigrippale et simplifier le parcours vaccinal, de réaliser l’administration concomitante des vaccins contre la Covid-19 et contre la grippe saisonnière. Et ce, dès lors qu’une personne sera éligible aux deux vaccinations, la majeure partie des publics prioritaires de la vaccination antigrippale présentant également des risques de formes graves de Covid-19.
 
La HAS réaffirme que la priorité pour les prochaines semaines est de tout mettre en œuvre afin d’augmenter la couverture vaccinale, en particulier dans la classe d’âge des plus de 80 ans pour laquelle la couverture vaccinale complète reste insuffisante (79,9%) malgré leur grande vulnérabilité face à la maladie. 

La HAS rappelle qu’il est également indispensable de maintenir un haut niveau d’adhésion aux mesures barrières, y compris chez les personnes ayant reçu un schéma de vaccination complet et en particulier au contact des personnes à risque de formes graves, une baisse d’efficacité étant observée vis-à-vis du variant delta, en particulier contre l’infection et la transmission. La HAS rappelle en outre qu’une meilleure couverture vaccinale est nécessaire au niveau mondial pour endiguer la pandémie.
 
Enfin, la HAS considère qu’il n’y pas, à ce jour, de donnée en faveur de l’administration systématique d’une dose de rappel au-delà des personnes ciblées par les annonces gouvernementales et par son avis. Toutefois, l’administration d’une dose de rappel deviendra probablement nécessaire au cours des mois qui viennent, sans qu’il soit encore possible à ce stade de se prononcer précisément, ni sur la population cible ni sur le calendrier. La HAS sera donc amenée à revoir ses recommandations dès que des nouvelles données le justifieront.
 
 
 

Moins d’un an après le début de la pandémie due au SARS-COV2, la mise au point et la commercialisation de vaccins change profondément la donne en ajoutant aux mesures barrières un outil supplémentaire majeur de prévention. Les pays qui en bénéficient – principalement les plus riches aujourd’hui - commencent à en mesurer l’effet bénéfique tant sur la réduction de la morbidité et de la mortalité que sur la transmission du virus. Après avoir proposé en France la vaccination aux personnes les plus à risque de formes graves, et progressivement au reste de la population adulte, se pose aujourd’hui la question d’ouvrir cette possibilité à la population plus jeune, afin en particulier d’atteindre une immunité plus importante en population générale. Le 27 avril 2021, le ministère des solidarités et de la santé a souhaité recueillir l’avis du CCNE sur les questions éthiques posées par cette perspective. La réponse du CCNE est en ligne sur son site web depuis le 9 Juin.
 
La mise en place d’une politique vaccinale se construit sur la recherche d’un double bénéfice : pour la personne elle-même (l’objectif étant de la protéger contre l’infection et la survenue de formes graves) et pour la collectivité (la personne vaccinée étant moins susceptible de transmettre l’infection aux autres).
 

Les formes graves de l’infection sont très rares chez les moins de 18 ans, le bénéfice individuel tiré de la vaccination s’en trouve donc limité pour la santé « physique ». En revanche, les conséquences de la pandémie sur la santé psychologique et mentale des enfants, et surtout des adolescents, sont profondes et probablement durables, particulièrement dans les milieux défavorisés. Leur développement et apprentissage ont subi de plein fouet les restrictions imposées à l’ensemble de la population. On peut de ce point de vue souligner qu’ils ont pleinement participé à l’effort collectif destiné à protéger leurs aînés et les plus fragiles d’entre nous.
 

Il semble que la capacité des enfants à s’infecter et à transmettre le virus existe et qu’elle augmente avec l’âge. Elle se révèle ainsi proche chez les adolescents de ce qui est observé chez les jeunes adultes. Par ailleurs, certains travaux estiment que l’immunité collective ne serait atteinte que si 85% de l’ensemble de la population était immunisée (par le vaccin ou par infection antérieure). Or, il s’avère peu probable que cet objectif puisse être atteint grâce à la seule vaccination des adultes.
 

Se poser la question d’élargir la vaccination aux enfants et aux adolescents incite tout d’abord à examiner ce que l’on connait de la sécurité des vaccins et de s’interroger sur la pression que la vaccination ferait peser sur les adolescents.
 
Les rares données sur la sécurité du vaccin dont on dispose, avec un recul de quelques mois, rendent envisageable la vaccination des 12-16 ans. En dessous de cet âge, aucune donnée n’est actuellement disponible. Plusieurs questions éthiques sont dès lors posées : Est-il éthique de faire porter aux mineurs la responsabilité, en termes de bénéfice collectif, du refus de la vaccination (ou de la difficulté d’y accéder) d'une partie de la population adulte ? N’y a-t-il pas une sorte d’incitation à la vaccination pour retrouver liberté et retour à la vie normale ? Quel risque de stigmatisation pour les adolescents qui ne souhaiteraient pas y avoir recours ? Ne risque-t-on pas de briser leur confiance si le retour à la vie normale était compromis par l’arrivée de nouveaux variants ?
 

La question d’une information adaptée (sur la balance bénéfices-risques, les incertitudes, les alternatives à la vaccination ...) et du consentement doivent être au cœur de la démarche, tant pour ceux détenant l’autorité parentale que pour les adolescents. Rappelons en effet que le code de la santé publique insiste sur l’obligation de prendre en compte également le consentement de la personne mineure.
 
Quelques pays ont démarré, ou l’envisagent, la vaccination des adolescents. De nouvelles données devraient être disponibles d’ici quelques semaines sur plusieurs millions de personnes. Y a-t-il une urgence absolue à commencer la vaccination dès maintenant, alors que plusieurs indicateurs sont au vert et que la rentrée scolaire de septembre pourrait signer le début de la campagne ? Le CCNE regrette à cet égard que les décisions aient été prises si rapidement. En tout état de cause, un suivi de pharmacovigilance devra être entrepris sur le moyen et long terme chez les adolescents vaccinés. Par ailleurs, le CCNE considère que la stratégie « Tester, tracer, isoler » soit optimisée chez les mineurs afin qu’elle soit éventuellement envisagée comme une stratégie alternative à la vaccination.
 
Télécharger l’avis complet ci-dessous.
 

L'Organisation mondiale du commerce (OMC) continue de discuter ces jours-ci de la proposition que l'Inde et l'Afrique du Sud ont présentée en octobre dernier pour demander une suspension temporaire des brevets pendant la pandémie afin d'augmenter la production de vaccins et d'autres technologies de santé nécessaires pour lutter contre la Covid-19. Bien que soutenu par 103 des 162 pays qui composent l'OMC, les États les plus riches — y compris ceux de l'UE, dont la France — continuent de bloquer cette initiative. 

La gravité de la pénurie mondiale de vaccins et l’échec des principales compagnies pharmaceutiques détentrices des brevets à rendre leurs technologies largement disponibles dans les pays en développement, ont contribué à remettre la proposition de l’Inde et de l’Afrique, ouvertement soutenue par l'Organisation mondiale de la santé (OMS), au centre du débat. Par conséquent, plusieurs voix s’élèvent pour demander une dérogation aux droits de propriété intellectuelle auprès de l’OMC, ce qui serait à même de donner aux pays en développement la sécurité juridique qui leur permettait de produire localement les technologies de santé nécessaires à leur réponse à la pandémie de Covid-19.

Ce débat s'est posé dans de nombreux pays, y compris en Europe, où près de 350 députés nationaux et eurodéputés ont déclaré leur soutien à la proposition de l’Inde et de l’Afrique du Sud. De son côté, la France continue à s’opposer publiquement à toute possibilité de considérer une levée des droits de propriété intellectuelle qui bénéficierait aux pays du Sud. Dès lors, le gouvernement renonce à reconnaître le problème de l’augmentation de la capacité mondiale des technologies de santé Covid-19 comme un problème de santé publique qui doit être adressé par la solidarité et la coopération.

Par conséquent, Médecins du Monde se joint à 240 organisations de la société civile internationale pour saluer, dans une lettre adressée à la Directrice Générale d’OMC, la volonté de l’organisation de relever les défis mondiaux que constituent l'offre insuffisante et l'accès inéquitable aux produits médicaux Covid-19, en particulier aux vaccins. Cependant, nos associations de santé et de solidarité internationale expriment leur inquiétude quant à l’approche adoptée par Mme Ngozi Okonjo-Iweala, manifestement soutenue par la France, de prioriser les accords bilatéraux volontaires, largement dépendants de l'industrie pour répondre à ces enjeux.  

Les accords bilatéraux qui ont été signés à ce jour contiennent des conditions hautement restrictives qui renforcent le contrôle vertical des entreprises détentrices de la technologie, limitent artificiellement la production et l'approvisionnement afin de restreindre les options d'approvisionnement au niveau mondial de vaccins. 

« La troisième voie proposée par la directrice générale de l’OMC n’est qu’une nouvelle réponse de  ‘business as usual’ orchestrée par les intérêts des principaux détenteurs de brevet, et par cela,  semble détourner l’attention des véritables solutions pour l’élargissement des capacités mondiales de production, déclare le Dr. Philippe de Botton, président de Médecins du Monde France. A ce propos, l’Inde et l’Afrique du Sud ont proposé de lever quelques dispositions des accords sur les Aspects de propriété intellectuelle qui touchent au commerce, notamment les droits d’auteur, les dessins et modèles industriels, les brevets et les secrets d’affaires. Obtenir un consensus autour de ce texte devrait être la solution privilégiée par l’OMC ».

En laissant le contrôle des technologies sur les vaccins et autres technologies de santé aux détenteurs des brevets, les pays à revenus élevés confient la réponse à la crise Covid-19 à une poignée d’acteurs du secteur privé qui décident quand, où et à qui distribuer le vaccin. Cela confirme l’impuissance des Etats à se pencher sur les véritables solutions fondées sur la coopération et les priorités de santé.  

> consulter la lettre des 240 organisations de la société civile à Mme Ngozi Okonjo-Iweala