Pourriez-vous, pour commencer, nous rappeler ce qu’est la « responsabilité populationnelle » ? 

Pr Christian Pradier : La responsabilité populationnelle repose sur un principe simple : sur un territoire donné, il existe une population dont il faut préserver et améliorer la santé. Cela signifie que l’on ne se limite pas aux personnes malades, mais que l’on prend aussi en compte celles à risque et celles en bonne santé, afin de les accompagner durablement. Cette approche vise donc à répondre autant aux besoins exprimés qu’aux besoins « cachés », par exemple lorsqu’une pathologie existe sans être encore diagnostiquée. Elle s’appuie sur la prévention, le dépistage et surtout la coordination entre ville et hôpital, pour garantir une prise en charge cohérente et adaptée.  

Depuis quand et de quelle manière la responsabilité populationnelle est-elle mise en œuvre à Nice ? 

Les premières réflexions remontent à 2007 avec le lancement au CHU d’un projet structurant, baptisé « Espace partagé de santé publique ». Il a bénéficié de l’expertise du Dr Jean Rochon, ancien ministre de la Santé du Québec et pionnier de la responsabilité populationnelle, qu’il avait contribué à développer dans son pays. Grâce à cet apport, une culture de la promotion de la santé – pierre angulaire de la démarche – s’est progressivement enracinée à Nice et irrigue aujourd’hui les pratiques locales.

Pouvez-vous nous donner un exemple concret ? 

Le programme « AmStramGram’ », dédié à la prévention de l’obésité infantile et agissant sur l’ensemble des déterminants du surpoids, est emblématique. Mis en place dans deux quartiers pilotes, Le Trachel - Notre-Dame et Bon Voyage, il cible les enfants de 0 à 6 ans pour éviter qu’ils ne deviennent en surpoids ou obèses. Cela passe par l’acquisition précoce de bonnes habitudes de vie et par l’adaptation de leur environnement, afin de limiter la sédentarité et l’exposition aux produits sucrés ou ultra-transformés. C’est un travail de fond, qui illustre parfaitement la logique populationnelle : intervenir avant l’apparition de la maladie.

Depuis 2024, un partenariat a été noué avec la Fédération Hospitalière de France (FHF). De quoi s’agit-il exactement ? 

Ce partenariat inscrit Nice dans l’expérimentation nationale de responsabilité populationnelle, engagée depuis 2017 sur plusieurs territoires pilotes. À cet égard, il vient compléter notre approche historique en y apportant une dimension plus clinique, davantage axée sur le dépistage. À travers cette collaboration, le CHU a ainsi lancé un nouveau programme consacré au diabète, en lien notamment avec la Communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) Nice Centre - Nice Est. Là encore, l’objectif est d’agir sur les déterminants de santé, en combinant prévention, dépistage et adaptation des environnements de vie pour mieux répondre aux besoins des populations, particulièrement les plus vulnérables. 

Où en êtes-vous dans la mise en place de cette démarche ? 

La dynamique est désormais pleinement entrée dans sa phase opérationnelle et se déploie au sein de la CPTS, en lien avec la méthodologie de la FHF. Depuis le début de l’année, plusieurs réunions ont déjà eu lieu dans un format très mobilisateur, en soirée pour permettre la participation des professionnels libéraux. Elles réunissent médecins généralistes et hospitaliers, pharmaciens, kinésithérapeutes et autres professionnels, et s’appuient sur des logigrammes cliniques pour harmoniser les pratiques et fluidifier les parcours de soins autour du diabète. Des outils partagés et des astreintes hospitalières ouvertes aux libéraux sont progressivement mis en place pour éviter, autant que possible, le passage par les urgences et améliorer la coordination. 

Quelle est la place du numérique dans la mise en œuvre de la responsabilité populationnelle ? 

Le numérique est un levier majeur, bien qu’il n’existe pas encore de logiciel unique et dédié. L’approche actuelle repose donc sur l’agrégation et l’exploitation des données issues de l’Assurance maladie, du PMSI et des DIM hospitaliers ou encore de l’INSEE, pour dresser une cartographie fine des besoins de santé territoriaux. Ces analyses, réalisées de manière anonyme, permettent d’identifier les patients diagnostiqués ou non, les zones de fragilité sociale, et les obstacles à l’accès aux soins. Mobilisant des compétences spécifiques en statistique et épidémiologie, cette intelligence territoriale est essentielle pour cibler les actions de prévention auprès des publics prioritaires, mesurer leur impact sur la santé des populations et guider les décisions stratégiques.

Quelles sont les prochaines étapes prévues et leurs perspectives d’extension ? 

Le programmé diabète poursuit ses réunions cliniques jusqu’en décembre, tandis que le dispositif AmStramGram’ arrive à sa phase de finalisation. Après consolidation sur le périmètre d’expérimentation initial, l’objectif est de l’élargir à d’autres quartiers puis à l’ensemble de la ville, selon une démarche incrémentale. Cette extension sera volontairement progressive, afin de garantir la stabilité et l’efficacité des actions menées avant de passer à l’échelle supérieure. Car nous croyons profondément que c’est en avançant pas à pas, secteur par secteur, qu’une démarche de responsabilité populationnelle pourra se pérenniser et toucher un public de plus en plus large.

> Article paru dans Hospitalia #71, édition de décembre 2025, à lire ici 

 

Dans quel contexte la plateforme MayVilleHop a-t-elle vu le jour ?

Sébastien Tréguenard : Tout est parti d’un constat : en Mayenne, les échanges entre la ville et l’hôpital étaient pour le moins perfectibles, eu égard aux importantes tensions sur les ressources médicales de ce territoire qui est, aujourd’hui, le sixième désert médical de France. Cette fracture avait été portée à mon attention dès ma prise de fonctions en janvier 2022, et les médecins étaient très demandeurs d’une solution. L’idée d’une plateforme d’échanges et de coordination s’est rapidement imposée, mais celle-ci devait impérativement être co-construite avec les différentes parties prenantes pour s’adapter véritablement à leurs besoins et attentes – ce qui écartait d’emblée les outils clés en main, afin de ne pas imposer de modèle organisationnel.

Pourquoi avoir plus particulièrement retenu InterSystems ?

Sébastien Tréguenard : Ce choix a été effectué par un groupe de pilotage constitué de médecins hospitaliers et libéraux. Quatre offres avaient été considérées, et celle d’InterSystems répondait le mieux aux exigences des futurs utilisateurs. D’une part parce qu’InterSystems a déjà déployé, avec succès, de nombreuses solutions de coordination territoriale partout dans le monde. Et d’autre part parce que ses équipes sont rodées aux principes de la co-construction. Le groupe de pilotage a visiblement visé juste, car la version test de MayVilleHop a pu être lancée quatre mois plus tard !

Nicolas Eiferman : InterSystems dispose en effet d’une expertise reconnue en matière d’échange et de gestion des données de santé. Pour adresser cet enjeu, nos partenaires peuvent s’appuyer sur le socle technologique de la plateforme de gestion de données InterSystems IRIS for Health, pour le développement de solutions sur mesure ; ou sur la plateforme InterSystems HealthShare pour unifier différentes briques applicatives et répondre ainsi à un large éventail de cas d’usage. InterSystems HealthShare équipe déjà un grand nombre des réseaux de santé aux États-Unis, et plus d’une dizaine de plateformes de coordination territoriale en Allemagne, aux Pays-Bas, en Suisse, en Italie, etc. C’est cette technologie éprouvée qui a été retenue pour la plateforme mayennaise MayVilleHop.

Comment avez-vous plus particulièrement procédé ?

Sébastien Tréguenard : Comme je l’évoquais plus haut, nous avons réuni des médecins volontaires, qui ont ainsi pu formaliser leurs attentes. Côté hôpital, il s’agissait essentiellement de proposer un accès simplifié et sécurisé aux professionnels libéraux, afin de faciliter le partage de données médicales, dans le respect de la réglementation. Cela se traduit progressivement par l’ouverture des DPI hospitaliers vers la médecine de ville, au sens du cercle de soins déclaré par le patient. Cette dernière avait pour sa part des demandes spécifiques, comme la possibilité de recevoir des notifications sur ce qu’il advenait des patients adressés aux urgences – hospitalisation, sortie, décès –, mais aussi la nécessité de disposer d’un guichet unique pour l’ensemble des outils de coordination territoriale, y compris ceux développés par des éditeurs tiers. Cet aspect nous semblait également important car il correspondait à notre volonté de simplification.

Nicolas Eiferman : Ces ateliers, auxquels les équipes d’InterSystems ont participé, nous ont permis de traduire les besoins des professionnels en fonctionnalités techniques concrètes. Il ne s’agissait cependant pas de faire table rase de l’existant. Nous avons donc référencé les services déjà fonctionnels, avant de réfléchir à leur orchestration au sein de MayVilleHop – l’enjeu étant de donner du sens aux parcours en permettant aux utilisateurs d’accéder au bon outil et au bon moment. La télé-expertise, par exemple, a été reprise et intégrée à la plateforme. Les besoins non couverts, eux, ont fait l’objet de développements sur mesure avec notre partenaire DocteurSmart, tels que le workflow des demandes semi-urgentes, la télé-consultation, ou encore d’autres fonctionnalités spécifiques.

Où en êtes-vous aujourd’hui ?

Sébastien Tréguenard : Opérationnelle depuis maintenant 15 mois, la plateforme MayVilleHop a largement démontré son adéquation avec les attentes des utilisateurs : sur les 200 médecins généralistes exerçant en Mayenne, 140 sont désormais connectés, soit un taux d’adhésion de 70 % – ce qui est exceptionnel. Aujourd’hui, les pharmaciens d’officine et les infirmiers libéraux manifestent également leur intérêt, et InterSystems travaille désormais en ce sens. Nous poursuivons, en parallèle, la connexion des DPI hospitaliers, en premier lieu à l’échelle du GHT. Nous espérons aussi embarquer tous les établissements de santé du territoire (publics comme privés) car, plus l’on parviendra à ouvrir la plateforme, plus le système gagnera en légitimité et en pérennité. Dans cette même optique, nous réfléchissons à la manière dont MayVilleHop pourrait renforcer nos échanges avec les départements adjacents. Cette perspective a d’ailleurs été évoquée avec le CHU d’Angers et le CH du Mans, avec lesquels nous entretenons des liens étroits. À noter : l’élargissement de la plateforme à d’autres acteurs de soins impliquera la mise en place d’un hébergement HDS. 

Nicolas Eiferman : Le succès du projet tient, à mon sens, au fort engagement de toutes les parties prenantes, et à leur volonté de trouver une solution commune. Une attention particulière a en outre été portée à la conduite du changement, en associant et en écoutant les médecins. Cela a certainement contribué à leur adhésion. Une autre mesure incitative a résidé dans le travail d’orchestration effectué par InterSystems : l’articulation complexe des outils numériques locaux, territoriaux et nationaux n’est plus visible pour les utilisateurs. Avec la plateforme MayVilleHop, ils disposent d’une solution transparente, ergonomique et 100 % unifiée.

Vous préparez désormais l’étape suivante, à savoir la mise en œuvre d’une approche populationnelle appuyée par MayVilleHop. Pourriez-vous nous en parler ?

Nicolas Eiferman : Si elle a, à l’origine, été pensée pour faciliter les échanges entre la ville et l’hôpital, MayVilleHop s’impose aujourd’hui comme une plateforme de gestion et partage des données médicales. Elle ouvre donc la voie à la responsabilité populationnelle, une approche qui connaît un engouement croissant car elle répond à de véritables enjeux de santé publique. Les expérimentations mises en œuvre en France ont d’ailleurs démontré sa pertinence, alors même qu’elles avaient été menées sans outil numérique spécifique. En créant des workflows collaboratifs intégrés et en proposant des services tout au long du parcours du patient, les résultats n’en seront que meilleurs.

Sébastien Tréguenard : La désertification médicale en Mayenne se traduit par des problématiques de retard d’accès aux soins. Mettre en place une approche populationnelle, c’est œuvrer pour une santé prédictive, en travaillant activement à améliorer l’état de santé de la population. Accompagnés par la Fédération hospitalière de France, nous nous concentrons aujourd’hui sur deux pathologies, le diabète de type 2 et l’insuffisance cardiaque de stade précoce. Un premier protocole est en cours de rédaction, tandis qu’InterSystems déploie les outils de cohorting. Nous devrions être prêts pour l’été 2025, le temps de consolider la plateforme dans son adhésion et sa configuration, notamment en termes de sécurité SI dans un contexte d’ouverture plus large. En conclusion ? Bien qu’elle bouscule les façons de travailler et d’interagir, MayVilleHop est aujourd’hui unanimement perçue comme une réelle innovation, qui met en lumière l’engagement et le dynamisme des professionnels de santé de notre territoire. La Mayenne a certes des fragilités, mais c’est aussi une terre riche en talents et en ressources, et ce projet en est un exemple éloquent. 

> Plus d'informations sur le site d'InterSystems

> Article paru dans Hospitalia #67, édition de décembre 2024, à lire ici  

 

L’année 2023 a notamment été marquée par une forte mobilisation du CATEL sur le champ de la responsabilité populationnelle. Pourriez-vous nous en parler ?

Stéphan Haaz : Il s’agit en effet d’un enjeu prometteur, qui nous mobilise de longue date. En 2019, nous avions ainsi travaillé avec la Fédération hospitalière de France (FHF) pour élaborer une feuille de route relative à la mise en œuvre d’un Système d’information et d’organisation populationnel (SIOP) permettant de s’inscrire dans une approche populationnelle. En 2022, notre voyage d’études au congrès HIMSS, aux États-Unis, avait accueilli une délégation d’acteurs du Grand Est, et notamment le Dr David Laplanche, responsable du Pôle territorial Santé publique et Performance pour les Hôpitaux Champagne Sud, ce qui avait justement permis de concrétiser le déploiement d’un tel système. Une démarche similaire a été mise en œuvre dans le cadre de HIMSS 2023, avec une délégation d’acteurs de la région PACA dont le GHT des Alpes du Sud. Dans la continuité de cette réflexion, qui aborde donc les enjeux de la responsabilité populationnelle sous le prisme de la circulation et du partage de données, les membres experts de notre collectif SIHT (Systèmes d’information hospitaliers et de territoires) ont produit, fin novembre, une note de synthèse  visant à permettre à tout acteur impliqué dans les stratégies de soin et de prévention sur son territoire, de disposer d’éléments éclairants sur l’usage possible des données de santé au service de la population.

Cet activisme du CATEL est à mettre en lien avec l’accélération de la dynamique nationale sur cette même thématique…

Le concept de responsabilité populationnelle a mis un certain temps à entrer dans les mœurs en France, où il avait été introduit en 2019. Peut-être était-il alors perçu comme trop prospectif… Il est désormais bien présent dans les esprits et, si nous n’avons pas encore la maturité des pays d’Amérique du Nord, la dynamique n’en est pas moins positive. Les pouvoirs publics soutiennent aujourd’hui pleinement les projets de déploiement d’outils de coordination clinique à destination des acteurs territoriaux, comme le souligne la nouvelle feuille de route du numérique en santé pour 2023-2027. Les travaux du CATEL, et notamment la note de synthèse publiée en novembre 2023, peuvent ici être précieux.

Cette nouvelle feuille de route met également clairement l’accent sur le développement des usages numériques. Comment jugez-vous cette évolution ?

Nous y sommes naturellement très favorables, puisque cette vision est en adéquation avec notre propre philosophie. Nous avons en effet toujours été agnostiques sur le plan technologique, estimant que les usages doivent constituer le point de départ de tout projet numérique. Pour faciliter et accompagner ces réflexions, le CATEL s’attache d’ailleurs à identifier et analyser les éventuels points de blocage. De nombreux freins technologiques ont été levés ces dernières années, en particulier grâce à la feuille de route « Ma Santé 2022 » qui a permis de bâtir, avec succès, un socle technique commun. Mais d’autres freins subsistent, notamment en matière de littératie numérique. Et, bien que la feuille de route 2023-2027 accorde une place non négligeable à la formation des utilisateurs, celle-ci gagnerait à être mieux valorisée. Cela dit, les avancées de la technologie, et les nouveaux usages induits, soulèvent de nouvelles interrogations, qui peuvent devenir autant de points de vigilance s’ils ne sont pas adressés collectivement et de manière transparente. Je pense notamment ici à l’intelligence artificielle, qui doit s’inscrire dans un cadre éthique et des valeurs partagées. Là aussi, le CATEL cherche à apporter sa pierre à l’édifice pour que ces nouveaux outils intelligents puissent permettre de développer des usages innovants.

Par exemple ?

Nous pouvons évoquer ici l’arrivée annoncée de dossiers patients informatisés (DPI) de nouvelle génération, qui entendent devenir de véritables assistants dynamiques et intelligents pour les cliniciens. Lors de la dernière édition du RSNA, le congrès nord-américain de radiologie organisé fin novembre à Chicago, la délégation emmenée par le CATEL a eu l’occasion de découvrir cette technologie novatrice en conditions réelles, au North Western Memorial Hospital. Basée sur des algorithmes en langage naturel et des moteurs d’interopérabilité sémantique, elle est capable de produire et de remonter automatiquement les informations utiles à un instant T, afin que le clinicien puisse se recentrer sur le colloque singulier avec son patient. Une telle évolution est aujourd’hui observée de près par la communauté médico-soignante française et fait quelque peu débat – ce qui est tout à fait normal, car chacun la juge à l’aune de représentations qui lui sont propres. Il nous faut donc l’aborder collectivement pour aboutir à un consensus, en termes de cadrage éthique et règlementaire et de bonnes pratiques organisationnelles. Cela dit, une telle approche collégiale doit s’appliquer à l’ensemble des innovations car celles-ci viennent, par définition, bousculer des habitudes établies.

À l’instar de la télémédecine…

C’est effectivement un exemple éloquent. Nous nous félicitons d’ailleurs que le référentiel d’interopérabilité, de sécurité et d’éthique des systèmes d’information de la téléconsultation, dont l’entrée en vigueur est prévue en 2024, ait fait l’objet d’une large concertation menée sous l’égide de l’Agence du numérique en santé. Nous avons, naturellement, été partie prenante de cette co-construction. Pour autant, et comme je l’ai justement rappelé dans une tribune  publiée avec Luc Théot, président du CATEL, et Jean-Pascal Piermé, président du LET – le syndicat des entreprises de télémédecine –, ce volet règlementaire et sécuritaire ne constitue qu’une première brique pour éviter les mésusages et garantir la confiance. Il faut l’associer avec d’autres briques, l’une orientée sur les bonnes pratiques organisationnelles et économiques – un champ sur lequel les collectifs du CATEL sont particulièrement actifs, produisant régulièrement des recommandations au service de la communauté –, l’autre axée sur le soutien à l’innovation et l’expérimentation de terrain, et la dernière concernant la clarification des modalités de partage, de circulation et d’exploitation des données de santé. Sur ce dernier point, la future feuille de route portée par la DREES et dédiée à l’usage secondaire des données de santé nous semble aller dans le bon sens pour initier un élan fédérateur, dont devraient bénéficier les autres projets nationaux.

Vous évoquiez les travaux des différents collectifs constitués sous la bannière du CATEL. De quelles autres manières contribuez-vous à la co-construction d’usages innovants ?

Dès 2024, nous comptons organiser des ateliers territoriaux, pour aller à la rencontre des acteurs locaux et leur offrir des espaces de discussion, de pair-à-pair, afin de favoriser la diffusion des meilleures pratiques en fonction de l’ancrage territorial. Il est en effet utile de disposer d’un cadre de référence, mais celui-ci ne sera pas mis en œuvre de la même manière selon le contexte local. Nous commencerons par les thématiques en lien avec l’imagerie médicale, dans la continuité du congrès RSNA. Nous préparons également, pour le 13 septembre 2024, un congrès dédié à la télé-ophtalmologie, afin de créer une émulation qui permettra de changer d’échelle. Notre collectif Télésurveillance médicale mène pour sa part une enquête  autour de l’organisation des soins dans les territoires, pour identifier des leviers d’optimisation permettant de structurer des approches multi-filières. Cette volonté de croiser les regards pour avancer ensemble vers des objectifs partagés est inscrite dans l’ADN du CATEL.

Quels seront vos travaux prioritaires pour 2024 ?

Au-delà de ceux déjà évoqués, je retiendrai plus particulièrement l’échange et le partage des données d’imagerie médicale, en écho au projet DRIM-M porté par l’Agence du numérique en santé, ainsi que la création d’une communauté e-santé spécifiquement dédiée aux seniors. C’est un sujet sur lequel nous travaillons déjà : le CATEL est ainsi le pilote français du projet européen Smart Bear, qui expérimente des objets connectés pour le bien-être et la santé des seniors à domicile. Plusieurs paramètres seront ici évalués, l’observance effective, la corrélation éventuelle entre l’amélioration de l’état de santé et l’utilisation de ces objets, les risques d’hyperconnectivité, etc. Mais nous comptons aller plus loin encore en mettant la santé numérique au service du bien vieillir. L’année 2024 nous verra certainement aussi porter une attention accrue au modèle économique de la télésurveillance médicale, afin de mettre en place des modalités de financement lisibles et pérennes pour l’ensemble de ses acteurs – y compris les start-ups –, et pouvoir ainsi soutenir sa généralisation au bénéfice des parcours de soins.

Le mot de la fin ?

Aujourd’hui reconnu comme tiers de confiance pour le développement de la santé numérique, le CATEL ambitionne désormais de rendre plus visible l’utilité sociale de ses actions. Nous travaillons, depuis notre création, à l’amélioration de l’accès aux soins, de l’aménagement territorial, et de la qualité de vie et des conditions de travail des professionnels de santé. Ce sont autant d’objectifs finalement inscrits dans une dynamique de responsabilité sociale, sociétale et environnementale. Les technologies numériques appliquées à la santé sont riches de promesses, mais ce ne sont pas des entités indépendantes : il leur faut pouvoir s’adosser à des organisations solides, en amont comme en aval, pour que les patients puissent bénéficier d’une prise en charge et d’un suivi efficace. Et le CATEL entend justement continuer de contribuer à la co-construction de ces parcours structurés, où chaque composant – technologique comme humain – pourra pleinement jouer son rôle, au service de l’intérêt général et du bien-vivre ensemble.

> Article paru dans Hospitalia #63, édition de décembre 2023, à lire ici
 

Pourriez-vous, pour commencer, nous présenter cette Direction créée en 2018 par le CHRU de Nancy ?

Sylia Mokrani : Rattachée au Département ville, médico-social, hôpital, elle s’inscrit dans la continuité des nombreuses coopérations nouées par le CHRU de Nancy avec ses partenaires territoriaux. Pour renforcer encore cette dynamique historique, la Direction l’aborde selon deux axes complémentaires : renforcer et développer des partenariats (ville, hôpital, social, médico-social, collectivités, usagers…), et co-construire des parcours populationnels. C’est la philosophie développée dans l’approche « Responsabilité Populationnelle », une démarche qui entend faire travailler ensemble tous les acteurs d’un bassin de vie pour améliorer la santé de ses habitants, en se basant sur les besoins de cette population. 

Pourriez-vous évoquer plus en détail le premier champ ?

Il s’agit, plus concrètement, de renforcer et d’étendre les synergies existantes à l’échelle du territoire. Cet enjeu impose donc un alignement des projets stratégiques portés par les acteurs d’un territoire (projet régional de santé, projet d’établissement, projet de santé CPTS…), ce qui facilite ensuite la mise en place d’initiatives sur le terrain. Concrètement, au-delà de son rôle au sein du GHT Sud Lorraine dont il est l’établissement support, le CHRU de Nancy est présent et participe activement aux travaux des différentes instances territoriales, Communauté territoriale des professionnels de santé (CPTS), Dispositif d’appui à la coordination (DAC), contrats locaux de santé, etc. Cela nous permet de mener des projets rapidement opérationnels. Ce fut le cas lorsqu’en juillet 2022, les urgences du CHRU avaient été confrontées à un afflux inattendu de patients âgés venant de leur domicile. Une cellule de régulation ville-hôpital a pu être créée en 48 heures seulement avec les partenaires métropolitains pour trouver des solutions adaptées et individualisées. 

Quid du volet responsabilité populationnelle ?

Bien que, comme nous venons de le voir, le CHU ait développé des liens forts avec ses partenaires territoriaux, cette dynamique a besoin d’être mieux structurée et d’intégrer un volet relatif à la prévention et la promotion de la santé. L’approche de responsabilité populationnelle, qui s’appuie donc sur les besoins de la population, propose à ce titre une méthode robuste, à la fois en termes d’outils scientifiques que de gestion de projet. La première étape a été de réaliser une étude de faisabilité, ce qui nous a permis d’identifier une population et une pathologie cibles, en l’occurrence les personnes âgées et le diabète de type 2. Début juillet, l’entrée de notre territoire dans une démarche de responsabilité populationnelle a été officialisée en présence de l’ensemble des partenaires mobilisés – comité territorial des élus, CPTS, Unions régionales des professionnels de santé (URPS), DAC, France Assos Santé, etc., pour un lancement opérationnel à partir du mois de septembre 2023. 

Vous évoquez les territoires expérimentateurs, dont vous connaissez bien les projets pour être également directrice des opérations Responsabilité populationnelle au sein de la Fédération Hospitalière de France (FHF). Pourriez-vous nous en parler ?

La responsabilité populationnelle est en effet une démarche relativement récente en France. En 2018, la FHF a initié des expérimentations autour de deux pathologies, le diabète de type 2 et l’insuffisance cardiaque, dans cinq territoires – l’Aube et le Sézannais, la Cornouaille, le Douaisis, les Deux-Sèvres et la Haute-Saône, où j’étais d’ailleurs moi-même en charge de la démarche en 2020. La responsabilité populationnelle a, depuis, été inscrite dans la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation de notre système de santé, une reconnaissance législative qui est aussi une reconnaissance du travail de fond mené par la FHF pour la défendre. Depuis le mois d’août 2021, je suis en charge des opérations à la FHF où j’accompagne, avec l’équipe nationale de la fédération, la montée en charge du dispositif dans les cinq territoires pionniers. 

Comment procédez-vous ?

Cela s’est traduit par un travail mené conjointement par l’équipe nationale en charge du projet et les cinq territoires expérimentateurs, afin de proposer un pilotage adapté pour accompagner le déploiement de la démarche et sa montée en charge. Chaque territoire a des spécifiques et des besoins différents ; c’est ce qui fait la force du modèle car, s’il fonctionne pour cinq territoires, il pourra être adapté ailleurs. Cela dit, une expérimentation à grande échelle sur cinq territoires permet également de s’appuyer sur la richesse d’un collectif. Un groupe de travail « chargés de missions » a ainsi été mis en place et structuré pour accompagner localement chaque montée en charge, mais aussi pour réfléchir collectivement aux enjeux transversaux, comme la communication auprès des acteurs territoriaux, l’inclusion des patients, ou encore la mobilisation des professionnels de santé. 

Quelles sont les autres actions menées dans le cadre de ce groupe de travail ?

Offrant une vision transversale, celui-ci permet aussi de s’inspirer des actions ou dispositifs mis en œuvre par certains territoires. Je pense notamment ici au dispositif de « citoyens-ambassadeurs » créé dans le Douaisis pour mener des actions de sensibilisation et de dépistage auprès des populations concernées, en lien étroit avec les professionnels de santé. Le groupe de travail des chargés de missions s’attache enfin à recueillir un certain nombre d’indicateurs qui, au-delà d’assurer le suivi du déploiement, permettent d’ajuster l’accompagnement mis en place. Les derniers chiffres, recueillis fin juin 2023, sont d’ailleurs éloquents et témoignent de la dynamique positive à l’œuvre dans les cinq territoires expérimentateurs : 822 acteurs, dont 70 usagers partenaires, participaient alors activement à la démarche, pour 726 actions menées et 10 511 personnes dépistées. Par ailleurs, 2 400 personnes avaient été incluses aux cohortes concernant le diabète de type 2, et 562 à celles de l’insuffisance cardiaque.

La mobilisation des professionnels de santé représente, vous l’avez dit, un enjeu majeur. Avez-vous identifié ici des leviers et points de vigilance particuliers ?

La responsabilité populationnelle est en effet une démarche longue et exigeante, qui impose de nouer des relations de confiance avec les acteurs territoriaux. Les points de blocage sont d’ailleurs souvent liés à la méconnaissance du dispositif ; d’où la nécessité de prendre le temps de tisser des liens qui seront ensuite fondamentaux pour mettre en œuvre des projets communs. Le dispositif a donc besoin de s’appuyer sur des personnes volontaires, mais il ne s’agit in fine que de la première marche à monter. Il faut ensuite aligner les acteurs dans une même direction stratégique, qui elle-même puisera ses racines dans les besoins identifiés au sein du bassin de vie. Une fois ce jalon également passé, reste un dernier enjeu, et non des moindres : celui du système d’information (SI). Il faut en effet pouvoir échanger des informations et se coordonner. C’est là le rôle des GRADeS, avec lesquels nous travaillons étroitement pour adapter les outils de coordination territoriaux aux modèles de la responsabilité populationnelle. D’ailleurs, deux territoires, parmi les cinq expérimentateurs, disposent déjà d’un SI que l’on pourrait qualifier de « SI populationnel ».

Quels sont ses prérequis ?

Un SI populationnel s’articule plus particulièrement autour d’une dizaine d’enjeux : l’identification et le repérage des patients, la stratification de leur maladie en lien avec les modèles pyramidaux de la responsabilité populationnelle, leur inclusion dans une cohorte permettant d’appliquer un parcours à chaque prise en soins, le soutien et l’information des parties prenantes – un point essentiel : il faut, notamment, que les patients puissent avoir accès aux données les concernant –, et l’extraction des données nominatives et populationnelles afin de pouvoir piloter la démarche. À cet égard, notre territoire a de la chance car, dans la région Grand Est, l’Aube est justement l’un des deux territoires expérimentateurs ayant déjà un SI populationnel. Nous pouvons donc en bénéficier sur le territoire Sud Lorraine. En tout état de cause, le territoire Sud Lorraine aborde la démarche de responsabilité populationnelle de manière positive, car nous disposons déjà des fondations nécessaires et d’une base mature et solide.

Quels sont vos attendus ?

Les expérimentations déjà menées dans les cinq territoires pilotes ont démontré la pertinence du modèle de responsabilité populationnelle et ses impacts positifs sur les organisations de santé locales. Notre système de santé a été pensé pour la prise en charge des pathologies aiguës et repose, à cet égard, essentiellement sur l’hôpital. Or la situation a changé. L’allongement continu de la durée de vie, l’explosion des maladies chroniques, imposent de revoir cette organisation car l’hôpital ne peut relever ces enjeux à lui seul. En 2019, les données recueillies par la FHF auprès des établissements publics de santé avaient par exemple montré que, sur plus de 4,18 millions de séjours MCO concernant des personnes âgées de plus de 75 ans cette année-là, 35,6 % étaient entrés directement par les urgences. Les maladies chroniques ne sont pas en reste : en 2019, plus de 2,21 millions de séjours MCO concernaient des patients diabétiques, dont 30,1 % étaient entrés par les urgences ; et plus de 1,69 million de séjours étaient en lien avec l’insuffisance cardiaque, dont 42,1 % directement arrivés par les urgences. La pression sur l’hôpital s’est accrue, rendant le système actuel difficilement tenable.

Le volume des admissions directes par les urgences et celui des hospitalisations programmées font d’ailleurs partie des indicateurs observés par le groupe de travail de la FHF… 

Ces chiffres sont en effet pertinents pour évaluer l’intérêt des démarches de responsabilité populationnelle. Et, sans surprise, une meilleure articulation des acteurs impliqués dans la prévention, le soin, et le suivi médico-social, voire social, permet d’adapter l’offre au besoin et se traduit par une baisse du premier paramètre et une hausse du second. En permettant à chaque acteur de la prise en soins de jouer pleinement son rôle, nous pouvons donc alléger la pression sur l’hôpital mais aussi organiser des parcours plus fluides, avec des impacts déjà perceptibles en termes de santé publique. C’est justement forts de tous ces constats que le CHRU de Nancy, le GHT Sud Lorraine et ses partenaires ont souhaité s’engager dans cette démarche qui sera structurante pour les organisations sanitaires de demain.

> Article publié dans l'édition de septembre d'Hospitalia à lire ici.