Avec le dispositif de déclaration des EIGS, la HAS a non seulement la possibilité de recenser ces évènements, mais également de promouvoir une culture de sécurité juste, par différence avec une culture punitive de l'erreur. Trop longtemps résumée à la seule faute individuelle constatée au cours de la prise en charge ou de l'accompagnement du patient, la survenue d'un EIGS peut en réalité s'expliquer par de nombreux facteurs (problème de transmission de l'information, de coordination, de ressources humaines, de planification des tâches, d'encadrement des juniors…).

Pour permettre aux équipes de limiter la survenue d'EIGS, leur analyse approfondie doit impliquer l'ensemble des membres de l'équipe de soins, et s'enrichir, lorsque cela est possible, du recueil du récit du patient. Cette analyse, qui peut être réalisée avec l'appui des structures régionales d'appui, a pour objectif d'établir le diagnostic des causes qui ont conduit à l'événement et d'identifier les étapes où il serait possible d'intervenir pour garantir la sécurité du patient. Parce que la sécurité est un préalable à la mise en place d'une démarche de qualité, cette analyse des EIGS constitue par ailleurs un des critères de la certification des établissements de santé.

Comme l'année dernière, le bilan annuel des EIGS s'articule autour de trois documents : un document de « retour d'expérience national » qui détaille les préconisations et certaines thématiques spécifiques d'EIGS, un « cahier technique », regroupant les tableaux statistiques et un document court, les « abrEIGéS », qui condense les principaux éléments à retenir.  

Ce cinquième bilan annuel de la HAS est celui qui enregistre la plus forte augmentation du nombre de déclarations depuis le lancement du dispositif. Ainsi, 1874 déclarations ont été reçues en 2021, contre 1081 pour l'année 2020. Cette augmentation traduit une meilleure connaissance du dispositif et une plus forte adhésion des professionnels à l'intérêt de déclarer. On observe cependant un très faible taux de déclarations réalisées en ville qui traduit une culture de sécurité encore trop faible dans ce secteur. Par ailleurs, avec plus d'un EIGS évitable sur deux, la marge d'amélioration reste importante. Comme les années précédentes, les suicides et tentatives de suicide, les chutes de patients et les erreurs médicamenteuses constituent les trois thématiques les plus fréquemment déclarées. Ces trois thématiques ont d'ailleu rs fait l'objet de travaux spécifiques au sein de la HAS ces deux dernières années.

Dans le cadre de ce bilan, la HAS a réalisé une première analyse spécifique des risques survenant autour de l'accouchement. Entre mars 2017 et décembre 2021, elle a ainsi recensé 269 EIGS survenus avant, pendant ou juste après l'accouchement dont 141 concernant l'enfant, 102 la mère, et 26 à la fois la mère et l'enfant. Ils sont majoritairement liés à un défaut de prise en charge ou de diagnostic. Plus de la moitié des EIGS déclarés ont conduit à un décès. L'analyse de ces causes profondes amène la HAS à préconiser :

• de former en continu sur la lecture des rythmes cardiaques fœtaux « complexes » ou « douteux » ;
• d'actualiser et d'harmoniser les protocoles de prise en charge d'une hémorragie du post-partum incluant le volet obstétrical et le volet anesthésique ;
• et de former et d'organiser des ateliers de simulation en santé pour la prise en charge en urgence de la parturiente et du nouveau-né.

La HAS a mené une seconde analyse spécifique sur les EIGS survenant pendant la pandémie de Covid-19. Ceux-ci se répartissent en trois vagues, pour un total de 1341 évènements reçus : la première vague de mars à juin 2020 (314 EIGS), la deuxième vague d'août à décembre 2020 (513), et la troisième vague de janvier à mai 2021 (514). Plus d'une déclaration sur deux fait état d'un décès du patient toutes vagues confondues, avec un pourcentage de décès plus élevé lors de la 1ère vague (59% de décès parmi les EIGS recensés). Les défauts de prise en charge ou de diagnostic, mais également les erreurs médicamenteuses figurent parmi les causes d'EIGS les plus souvent recensées, même si globalement les huit thématiques spécifique s d'EIGS mises en évidence dans les rapports annuels précédents apparaissent également. Pour accompagner les professionnels de santé, la HAS préconise de les former, notamment par la simulation en santé, aux gestes d'urgence et à la gestion des risques. Elle souligne également la nécessité de former l'équipe à la transmission d'informations factuelles et explicites. Enfin, elle recommande de favoriser la télémédecine pour pouvoir bénéficier d'avis spécialisés dans les plus brefs délais.

Conçu en étroite collaboration avec les usagers du système de soin, des professionnels de santé et les autorités sanitaires, le site signalement-sante.gouv.fr facilite l’accès aux différents dispositifs de signalement existants.
 
Selon l’événement indésirable ou la situation identifiée, le professionnel de santé ou l’usager :
-  déclare directement en ligne ;
-  est guidé vers des systèmes de télé-déclaration existants, 
comme par exemple le portail vigie-radiothérapie de l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) et de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) ;
-  ou est informé sur la démarche à suivre pour certains signalements spécifiques qui nécessitent 
d’être effectués soit par un professionnel de santé (côté usager) ou par un professionnel spécialisé (côté professionnel). 

Tous les renseignements fournis, liés par exemple à un produit à usage médical (médicament, dispositif médical, etc.), un produit ou une substance de la vie courante (complément alimentaire, produit cosmétique, produit d’entretien, etc.), ou encore un acte de soin réalisé par un professionnel de santé à l’hôpital, en ville ou dans une structure médico-sociale, sont traités dans le respect de la confidentialité des données à caractère personnel, du secret médical et professionnel.
 
« L’exigence de transparence est une condition essentielle pour que chaque Français ait confiance dans notre système de santé. Avec le portail signalement-sante.gouv.fr chacun est encouragé, qu’il soit professionnel ou usager, à signaler aux autorités sanitaires les événements indésirables. En facilitant ces déclarations en ligne, ce portail contribue à l’amélioration de la qualité et de la sécurité du système de santé français », a déclaré Marisol Touraine.

Cette édition était axée sur les événements indésirables associés aux soins (EIAS), c’est-à-dire l’ensemble des dysfonctionnements – des erreurs parfois – qui impactent négativement le parcours du patient alors qu’ils sont évitables pour la majorité d’entre eux : surdose médicamenteuse, identito-vigilance…
 
Cette thématique s’est concrétisée durant 2 temps d’échanges :
 
 
-  « Les événements indésirables associés aux soins : déclarer, analyser, s'améliorer » est un thème majeur du programme national de sécurité du patient (PNSP) dont il constitue l’axe 2. Ce colloque vient en accompagnement du décret relatif à la déclaration des EIG paru le 27 novembre dernier, dont les vidéos seront prochainement en ligne sur la page web du PNSP.
 
Il aura été l’occasion d'informer et d'échanger avec les acteurs du monde de la santé sur la réalité des EIAS, leur genèse, ainsi que sur la culture de sécurité nécessaire à leur gestion non punitive et à leur prévention. Mais aussi, d’annoncer l’organisation prochaine d’une nouvelle enquête nationale sur les EIAS dans le prolongement des enquêtes nationales sur les événements indésirables graves associés aux soins (ENEIS) de 2004 et 2009. La démarche portera cette fois sur l’ensemble du parcours des patients et des résidents puisque les établissements de santé, les cabinets de ville et les structures pour personnes âgées en seront conjointement l’objet.
 
 
- « Promouvoir le patient co-acteur de sa sécurité : enjeux et perspectives », source reconnue d’amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge pour les usagers, pour les professionnels et pour le système dans son ensemble. Ce séminaire a réuni des représentants d’associations de patients, des représentants des usagers dans les établissements,  des professionnels de santé et des chercheurs impliqués dans le développement du partenariat patient/soignant. Il a été l’occasion d’esquisser un bilan de 4 années d’action sur cette thématique, axe 1 du PNSP, et de tracer des perspectives d’évolution, notamment à la lumière d’exemples étrangers (mise en valeur du savoir expérientiel du patient, rôle du patient-expert, du patient-ressource ou encore du patient-formateur).

Autre temps fort de cette semaine dédiée, la visite d’Anne-Marie Armanteras de Saxcé, directrice générale de l’offre de soins, dans 2 établissements de santé. Cette visite a permis d’échanger avec les équipes et de mettre en valeur leur forte implication autour de la qualité et de la sécurité des soins, que ce soit par l’organisation d’un « bloc des erreurs » à la clinique Arago ou le dispositif mis en place par l’hôpital Saint-Joseph sur la lettre de liaison et la conciliation médicamenteuse, éléments essentiels de la transition ville/hôpital.
 
Dans les régions, les initiatives ont été à la fois très nombreuses et innovantes. Le thème des EIAS a donné lieu à des actions de sensibilisation de grande ampleur, dépassant largement le cadre des 5 jours de la « semaine ». En Auvergne-Rhône-Alpes par exemple, un questionnaire adressé aux professionnels de santé par la structure régionale d’appui à la qualité des soins et la sécurité des patients a produit 6 000 réponses, qui feront l’objet d’un retour d’expérience en janvier prochain. Les « chambres des erreurs », parfois itinérantes grâce à des bus aménagés, les « blocs des erreurs », les jeux-concours, les vidéos de sensibilisation ou d’information,  les « cafés d’information » avec les patients ou encore des « flashs mob » auront été l’occasion de mettre en avant, pour chaque structure, professionnel de santé ou groupe d’usagers, les thèmes prioritaires à leurs yeux. 
 
Rendez-vous dès le 20 novembre 2017 pour la prochaine édition !