Avec le dispositif de déclaration des EIGS, la HAS a non seulement la possibilité de recenser ces évènements, mais également de promouvoir une culture de sécurité juste, par différence avec une culture punitive de l'erreur. Trop longtemps résumée à la seule faute individuelle constatée au cours de la prise en charge ou de l'accompagnement du patient, la survenue d'un EIGS peut en réalité s'expliquer par de nombreux facteurs (problème de transmission de l'information, de coordination, de ressources humaines, de planification des tâches, d'encadrement des juniors…).

Pour permettre aux équipes de limiter la survenue d'EIGS, leur analyse approfondie doit impliquer l'ensemble des membres de l'équipe de soins, et s'enrichir, lorsque cela est possible, du recueil du récit du patient. Cette analyse, qui peut être réalisée avec l'appui des structures régionales d'appui, a pour objectif d'établir le diagnostic des causes qui ont conduit à l'événement et d'identifier les étapes où il serait possible d'intervenir pour garantir la sécurité du patient. Parce que la sécurité est un préalable à la mise en place d'une démarche de qualité, cette analyse des EIGS constitue par ailleurs un des critères de la certification des établissements de santé.

Comme l'année dernière, le bilan annuel des EIGS s'articule autour de trois documents : un document de « retour d'expérience national » qui détaille les préconisations et certaines thématiques spécifiques d'EIGS, un « cahier technique », regroupant les tableaux statistiques et un document court, les « abrEIGéS », qui condense les principaux éléments à retenir.  

Ce cinquième bilan annuel de la HAS est celui qui enregistre la plus forte augmentation du nombre de déclarations depuis le lancement du dispositif. Ainsi, 1874 déclarations ont été reçues en 2021, contre 1081 pour l'année 2020. Cette augmentation traduit une meilleure connaissance du dispositif et une plus forte adhésion des professionnels à l'intérêt de déclarer. On observe cependant un très faible taux de déclarations réalisées en ville qui traduit une culture de sécurité encore trop faible dans ce secteur. Par ailleurs, avec plus d'un EIGS évitable sur deux, la marge d'amélioration reste importante. Comme les années précédentes, les suicides et tentatives de suicide, les chutes de patients et les erreurs médicamenteuses constituent les trois thématiques les plus fréquemment déclarées. Ces trois thématiques ont d'ailleu rs fait l'objet de travaux spécifiques au sein de la HAS ces deux dernières années.

Dans le cadre de ce bilan, la HAS a réalisé une première analyse spécifique des risques survenant autour de l'accouchement. Entre mars 2017 et décembre 2021, elle a ainsi recensé 269 EIGS survenus avant, pendant ou juste après l'accouchement dont 141 concernant l'enfant, 102 la mère, et 26 à la fois la mère et l'enfant. Ils sont majoritairement liés à un défaut de prise en charge ou de diagnostic. Plus de la moitié des EIGS déclarés ont conduit à un décès. L'analyse de ces causes profondes amène la HAS à préconiser :

• de former en continu sur la lecture des rythmes cardiaques fœtaux « complexes » ou « douteux » ;
• d'actualiser et d'harmoniser les protocoles de prise en charge d'une hémorragie du post-partum incluant le volet obstétrical et le volet anesthésique ;
• et de former et d'organiser des ateliers de simulation en santé pour la prise en charge en urgence de la parturiente et du nouveau-né.

La HAS a mené une seconde analyse spécifique sur les EIGS survenant pendant la pandémie de Covid-19. Ceux-ci se répartissent en trois vagues, pour un total de 1341 évènements reçus : la première vague de mars à juin 2020 (314 EIGS), la deuxième vague d'août à décembre 2020 (513), et la troisième vague de janvier à mai 2021 (514). Plus d'une déclaration sur deux fait état d'un décès du patient toutes vagues confondues, avec un pourcentage de décès plus élevé lors de la 1ère vague (59% de décès parmi les EIGS recensés). Les défauts de prise en charge ou de diagnostic, mais également les erreurs médicamenteuses figurent parmi les causes d'EIGS les plus souvent recensées, même si globalement les huit thématiques spécifique s d'EIGS mises en évidence dans les rapports annuels précédents apparaissent également. Pour accompagner les professionnels de santé, la HAS préconise de les former, notamment par la simulation en santé, aux gestes d'urgence et à la gestion des risques. Elle souligne également la nécessité de former l'équipe à la transmission d'informations factuelles et explicites. Enfin, elle recommande de favoriser la télémédecine pour pouvoir bénéficier d'avis spécialisés dans les plus brefs délais.

Améliorer la qualité et la sécurité des soins est l'une des missions principales de la HAS, et c'est un enjeu majeur qui concerne tous les professionnels de santé exerçant en établissement, en ville ou dans le secteur médico-social. Le risque fait en effet partie de toute activité humaine, a fortiori dans un domaine complexe comme celui de la santé et tout professionnel de santé peut y être un jour ou l'autre confronté. C'est pourquoi la HAS promeut le développement d'une culture de la sécurité des soins qui soit partagée par l'ensemble des professionnels de santé.

Être conscient que le risque existe, analyser les évènements indésirables survenus et en comprendre les causes contribuent à réduire leur gravité ou éviter qu‘ils ne se reproduisent. Dans cette perspective, la HAS met à disposition des professionnels des travaux spécifiques et ciblés sur les EIGS, à savoir le 4e bilan annuel élaboré à partir de déclarations anonymisées d'EIGS, une analyse approfondie sur les EIGS liés à une chute de patient accompagnée de préconisations, ainsi que de nouvelles fiches Flash sécurité patient.

En 2020, 1081 EIGS ont été analysés par la HAS, ce qui porte à 3088 le nombre cumulé d'EIGS transmis depuis 2017. Ce nombre de déclarations ne reflète pas la réalité du nombre d'EIGS survenant en France chaque année, comme le confirment les résultats préliminaires de la troisième Enquête nationale sur les évènements indésirables liés aux soins (ENEIS 3) qui mettent en évidence la survenue de 4 EIGS par service de 30 lits par mois.

En détail dans la base des évènements remontés à la HAS : on constate que la proportion d'EIGS déclarés comme évitables reste élevée et majoritaire (56 % en 2020 contre 51 % en 2019) Les types d'EIGS qui reviennent le plus sont à nouveau les suicides, les chutes et les erreurs médicamenteuses. Sur ces dernières, c'est l'erreur de dose de médicament qui est la plus fréquemment déclarée, devant l'erreur de médicament ou l'erreur de patient. Sur les 4 années de déclarations, les erreurs de doses représentent 47 % de l'ensemble des erreurs médicamenteuses déclarées (soit 169 erreurs de doses sur 362 erreurs médicamenteuses).

L'analyse des EIGS de l'année 2020 dessine un portrait des personnes concernées et des circonstances de leur survenue : la majorité concerne des patients âgés de 60 ans et plus (54 %), survient lors d'un acte thérapeutique (80 %) plus qu'à l'occasion d'un acte diagnostique (12 %) et plutôt au cours des périodes de vulnérabilité que sont la nuit, le week-end et les jours fériés (58 %). Les établissements de santé demeurent ceux qui déclarent le plus (83 %), puis viennent les structures médico-sociales (11 %) et les professionnels exerçant en ville (4 %).

Aux yeux de la HAS, il est capital de faire comprendre l'enjeu pédagogique du dispositif EIGS et de rappeler aux professionnels et à leurs organisations que leur adhésion à cette démarche est importante pour améliorer la sécurité des patients. En effet, faire en sorte que les erreurs soient signalées et discutées plutôt que cachées ou ignorées contribue in fine à sortir de la culture de la faute. Aussi la HAS a-t-elle repensé sa manière de communiquer les retours d'expérience : un format court, avec des illustrations sélectionnées pour sensibiliser sur des problématiques essentielles –, « les abrEIGés » – accompagne désormais le rapport intégral qui comprend deux documents, le retour d'expérience national et le cahier technique. L'objectif est d'appo rter une meilleure lisibilité des analyses faites sur le plan national, et ainsi mieux sensibiliser à la culture sécurité et au retour d'expérience.

La HAS a également réalisé, en collaboration avec la Fédération des organismes régionaux pour l'amélioration des pratiques (FORAP), un guide pratique sur l'analyse d'évènements indésirables associés aux soins. L'objectif est d'apporter aux professionnels du soin et de l'accompagnement, quel que soit le secteur dans lequel ils exercent (sanitaire, médico-social, secteur de ville), un outil simple et didactique pour réaliser cette analyse, dont la qualité est insuffisante.

En complément de ce bilan annuel des EIGS, la HAS mène des travaux approfondis sur les causes les plus fréquemment retrouvées dans la base EIGS. Après avoir consacré en 2020 un rapport aux erreurs liés à l'usage des médicaments, elle publie cette année un rapport sur les EIGS en lien avec une chute de patient  en structure de soins ou médico-sociale. Les chutes figurent parmi les risques les plus fréquemment déclarés dans le dispositif de déclaration des EIGS et ce malgré nombre de recommandations pour les réduire.

En France, 450 000 personnes de plus de 65 ans sont victimes d'une chute  tous les ans ce qui engendreraient près de 7 000 décès annuels. Néanmoins, même si l'enquête ChuPADom  a permis de décrire les caractéristiques et les circonstances des chutes à domicile chez les personnes âgées de 65 ans et plus, les chutes survenant en établissement de santé et en établissements sociaux ou médico-sociaux ne sont pas encore suffisamment documentées.

Une analyse approfondie de 129 déclarations identifiées sur ce sujet, réalisée sur les EIGS déclarés entre février 2017 et juillet 2019, a permis d'aboutir à des préconisations pour l'amélioration de la gestion des risques liés aux chutes associées aux soins à destination des professionnels de santé et des structures de soins.

Parmi les principales préconisations :

• Systématiser l'évaluation du risque de chute en équipe, dès l'arrivée du patient lorsque celui-ci est institutionnalisé, le tracer dans le dossier médical et le réévaluer régulièrement ;
• Aménager la chambre et la salle de bains en structure de soins ou médico-sociale des patients à risque de chute de façon à limiter ce risque au maximum (exemples : hauteur variable des lits, espaces libres pour des déplacements avec un appareillage, fauteuil de repos stable et sécurisable, douche sans seuil ou marche, barres d'appui dans les toilettes, suppression des tapis, adaptation de la nature du sol…) et permettre une intervention rapide en cas de chute, (bouton d'appel facile d'accès...).

Le prochain sujet qui sera traité par la HAS concerne les EIGS déclarés en lien avec les tentatives de suicides de patients.

La HAS propose depuis juin 2021 une nouvelle collection : les Flash sécurité patient (FSP). Ces fiches ont pour objectif de sensibiliser les professionnels sur des risques spécifiques en prenant appui sur des situations réelles liées à des EIGS déclarés et récurrents. Cette collection contribue à valoriser le retour d'expérience ainsi que l'apprentissage par l'erreur.

Le rapport spécifique sur les erreurs médicamenteuses a ainsi donné lieu à des Flash sécurité patient apportant aux professionnels une réponse supplémentaire et ciblée sur des types d'erreurs spécifiques : « Accidents liés à un médicament à risque « Qui dit potassium (KCl), dit vigilance maximale  », « Médicaments à risque : Sous-estimer le risque c'est risqué  ». Un troisième flash sécurité patient est publié aujourd'hui : « Calcul de doses médicamenteuses : La règle de trois doit rester la règle ».

Six Flash sécurité patient ont déjà été publiés  et de nouvelles fiches sont d'ores et déjà programmées, sur les thématiques du SAMU, des tentatives de suicides chez les patients, des médicaments (curares, neuroleptiques), de la télémédecine, des sondes utilisées en nutrition entérale et des soins en ville.