Hospitalia, le magazine de l'hôpital pour toute l'actualité et l'information hospitalière https://www.hospitalia.fr/ 2026-07-16T22:04:16+02:00 Webzine Maker 48.8628488 2.3411245 https://www.hospitalia.fr/favicon.ico Retraite des personnels hospitalo-universitaires : la conférence des DG de CHU exprime sa très grande satisfaction 2023-10-25T16:01:00+02:00 https://www.hospitalia.fr/Retraite-des-personnels-hospitalo-universitaires-la-conference-des-DG-de-CHU-exprime-sa-tres-grande-satisfaction_a3884.html https://www.hospitalia.fr/photo/art/imagette/76106735-53863515.jpg 2023-10-25T15:57:00+02:00 Rédaction Retraite des personnels hospitalo-universitaires : la conférence des DG de CHU exprime sa très grande satisfaction
En effet, le taux de remplacement de leurs revenus à la retraite s’élève à 30 % pour les personnels hospitalo-universitaires contre 44 % pour les praticiens hospitaliers.

Aurélien Rousseau, ministre de la Santé et de la Prévention, et Sylvie Retailleau, ministre de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche, ont annoncé aujourd’hui la décision du gouvernement de permettre une affiliation des hospitalo-universitaires titulaires à l’IRCANTEC s’agissant de leur salaire hospitalier. Cette affiliation permettra aux HU de rejoindre le taux de remplacement des personnels hospitaliers. 

Selon les propos du ministre de la Santé et de la Prévention, il s’agit d’une mesure visant à conforter le modèle CHU, et tout particulièrement l’attractivité universitaire, alors que les établissements sont confrontés à une période difficile. 

Le gouvernement fera passer cette mesure dans le droit positif via la proposition de loi Valletouxactuellement examinée au parlement.

Des dispositions techniques encore à préciser
La conférence des DG de CHU est résolument engagée à soutenir l’adoption de cette mesure, au besoin en explicitant sa pertinence, dans les meilleures conditions. 

Elle sera également attentive aux conditions techniques de mise en œuvre de celle-ci pour les différentes générations de personnels hospitalo-universitaires.

L’attractivité des carrières hospitalo-universitaires érigée en priorité absolue des prochaines Assises
Les prochaines Assises hospitalo-universitaires se dérouleront les 14 et 15 décembre prochain.

Le sujet de l’attractivité des carrières hospitalo-universitaires est une préoccupation majeure de la conférence des DG de CHU et figure parmi ses priorités de travail. Il s’agit d’une dimensionfondamentale pour garantir l’avenir des CHU, le dynamisme de leur recherche clinique et translationnelle, leur rôle dans la formation des futurs professionnels de santé et l’innovation en santé que nous portons. 

Cette annonce est pour la conférence une invitation à poursuivre le travail de rénovation de la carrière des hospitalo-universitaires. Au-delà de la retraite, des réflexions sont conduites sur l’accès aux carrières, les conditions statutaires offertes aux plus jeunes, les conditions d’exercice professionnel.

Pour Philippe EL SAÏR, Président de la Conférence des Directeurs Généraux de CHU, « la conférence des DG de CHU se félicite de cette avancée majeure et de la volonté du gouvernement de faire des prochaines Assises un moment important pour l’avenir des CHU ».

]]> Cogito des DG de CHU : Moderniser la gestion de la recherche pour les établissements publics de santé 2022-12-12T15:34:00+01:00 https://www.hospitalia.fr/Cogito-des-DG-de-CHU-Moderniser-la-gestion-de-la-recherche-pour-les-etablissements-publics-de-sante_a3535.html https://www.hospitalia.fr/photo/art/imagette/69544007-48613238.jpg 2022-12-12T15:10:00+01:00 Rédaction Cogito des DG de CHU : Moderniser la gestion de la recherche pour les établissements publics de santé
Le 13 décembre 2022, les CHU et leur partenaire privilégié en matière de health-tech, le think tank France Biotech, organisent un événement d’une journée dédiée à l’innovation technologique dans les CHU. Cette information n’est pas nécessairement anodine, et ce pour plusieurs raisons :
  • Ne pas partager ce type d’information au sein des équipes reviendrait à en limiter l’usage aux sachants pleinement intégrés aux réseaux de l’innovation en santé ; or, celle-ci demeure le fait du plus grand nombre dans les établissements dès lors qu’on prend en compte l’innovation sur le plan des ressources humaines. La crise sanitaire a impulsé une demande d’innovation RH quasi permanente dans nos organisations, en prenant parfois le risque de les soumettre à un impératif d’agilité et d’adaptation, porteur d’incertitudes pour une partie des équipes ;
  • L’attractivité passe nécessairement par l’innovation médico-soignante. Aucun établissement, qu’il soit CHU ou non, ne peut générer une certaine attractivité s’il ne s’inscrit pas dans une logique d’innova- tion dont les effets concrets pour le patient sont sensibles (dispositifs médicaux inno- vants, nouvelles procédures chirurgicales, personnalisation des thérapies, accès aux molécules innovantes...). Les équipes sont donc plus que légitimes pour participer aux événements de cet ordre ;
  • L’innovation constitue un idéal type qui doit s’inscrire dans un champ décisionnel juste et efficace. Pour éviter que la « science sans conscience ne soit que ruine de l’âme [1] », nous partageons un intérêt collectif à intégrer dans nos processus de décision hospitaliers (mais aussi au sein des agences et ministères porteurs des appels à projets) des garde-fous pour permettre les arbitrages les plus pertinents au regard de finalités dictées par l’intérêt général, dont le secteur public a plus particulièrement la responsabilité. Dans un environnement scientifique et économique très mobile, l’innovation est fortement exposée au risque de captation entre les opérateurs ainsi qu’à la grande mobilité des producteurs. Le cadre décisionnel doit donc aussi être efficace, pour ne pas perdre l’avantage comparatif que représenteront demain des soins innovants développés en France.

Trouver des leviers qui viennent valoriser financièrement l’engagement des équipes
Alors que les enjeux en matière de recherche et d’innovation en santé sont affirmés par le Gouvernement, connus sur le plan économique, que les CHU constituent un acteur important de l’écosystème recherche en santé [2], l’environnement normatif qui encadre la capacité de production des établissements peut s’avérer dans certains cas problématique. Si plusieurs raisons plaident pour revoir les clés de financement entre acteurs au niveau des territoires [3], il convient de traiter parallèlement certains facteurs de complexité, voire d’inertie, qui supposent de faire évoluer globalement les financements au titre des missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation (Merri) [4].

L’un des bienfaits théoriques de l’innovation est sa contribution à la croissance économique. L’innovation peut en effet entraîner une hausse de la productivité, autrement dit une augmentation de la production avec les mêmes intrants. Alors que pour le secteur privé (hors santé), l’innovation et la croissance de la productivité sont bénéfiques pour les consommateurs et les entreprises [5], le raisonnement peine à être transposé en matière de santé et plus particulièrement pour les établissements publics, a fortiori pour les CHU. Aujourd’hui, l’apport des CHU à l’innovation ne trouve pas de réelle traduction financière profitant directement à leur situation budgétaire ; or, celle-ci est mise en tension par des transferts de charge réguliers, notamment pour assurer la continuité du service public en cas de difficulté ou d’indisponibilité des autres offreurs de soins [6]. Sortir de cette situation implique de trouver des leviers qui viennent valoriser financièrement l’engagement des équipes.

Plusieurs actions pourraient ainsi être mises en œuvre :
  • moderniser les règles de la commande publique pour que les établissements qui ont pu contribuer directement aux processus innovants, repris et développés par des industriels associés, bénéficient d’une moindre dépense (publique) en phase d’achat de ces dispositifs ;
  • reconnaître la recherche dans la T2A par une prise en compte effective de l’innovation et de la recherche dans le financement hospitalier. L’enveloppe Migac [7], initialement prévue pour compenser, non seulement les missions traditionnelles de recherche et d’enseignement, mais également les actions de contractualisation, ainsi que les rôles de recours ou d’introduction des innovations ne remplit aujourd’hui que très partiellement ces objectifs, fragilisant de fait ces missions constitutives et caractéristiques des CHU ;
  • poursuivre les efforts en matière de recherche paramédicale [8] dans la mesure où celle-ci bénéficie deux fois aux établissements: en matière d’attractivité de jeunes paramédicaux souhaitant s’orienter vers la recherche (et l’enseignement) et en matière d’amélioration des soins par le biais des innovations promues ;
  • « La recherche est une des forces incontestées de l’hôpital. C’est un des facteurs d’attractivité vis-à-vis des jeunes générations qui devrait être davantage mis en avant dans une période de doute voire de désamour [...]. [9] » Vis-à-vis des hospitalo-universitaires, il est impératif de trouver collectivement les outils les plus à même de redynamiser l’engagement des jeunes professionnels. La perte d’attractivité des postes de chef de clinique, qui sont les enseignants et les chercheurs de demain, ne doit pas être prise comme un fait acquis. L’amélioration de leur statut est indispensable (rémunération, congés annuels, sanctuarisation du temps de travail universitaire...), tout comme la mise à niveau des statuts hospitalo-universitaires et l’implication en proximité d’une fonction managériale attractive et stimulante pour les jeunes.
 

Une approche globale et probablement interministérielle semble indispensable
Si d’autres solutions sont à la main des établissements [10], notamment à travers une politique RH dynamique à l’égard des chercheurs et plus généralement des promoteurs de l’innovation, une approche globale et probablement interministérielle semble indispensable, au même titre qu’un effort de simplification utile à l’ensemble des acteurs, et notamment des promoteurs.

La proximité d’objectifs, si ce n’est de moyens, entre le MESR et le MSP constitue probablement une piste importante pour libérer la capacité d’innovation des établissements publics. Si cette proximité est sensible, elle peut probablement se renforcer, en prenant autant que possible en compte une approche bottom up, donnant au terrain les marges de manœuvre que certains établissements peuvent légitimement réclamer pour coordonner à l’échelle régionale ou interrégionale cette dynamique.

L’intérêt des équipes pour les enjeux de recherche ne doit pas se résumer à un débat entre experts de haut niveau ou à un clivage entre défenseurs d’une recherche strictement publique et promoteurs d’une recherche articulée avec les industriels. Sans investissement, sans financement du risque, sans intérêt des communautés pour les protocoles innovants, la recherche hospitalière serait contrainte à demeurer dans une tour d’ivoire et à se couper progressivement de ce qui fait sa force : la confiance des patients et l’engagement des équipes.

Notes
[1] Avec plus d’actualité qu’un éventuel renvoi à Rabelais, la Cour des comptes débutait le 24 novembre 2022 son colloque sur la crise sanitaire et les politiques publiques par une table ronde abordant notamment le sujet de la relation entre la préconisation scientifique et le choix politique en période de crise sanitaire (« Comment, en Europe, la science nourrit les politiques publiques pendant les crises sanitaires »). Actes à paraître.

[2] Sur la période 2011-2020, la France a déclaré dans la base ClinicalTrials.gov un peu plus de 20 000 études (13 700 interventionnelles et 6 400 observationnelles). Les CHU assurent la promotion de 6 000 études interventionnelles (44 %) et 4 300 études observationnelles (67 %). La recherche menée en CHU va de l’essai randomisé au suivi de cohorte ou l’étude de dépistage en population générale. Source: CNCR.

[3] Le recentrage nécessaire des financements de la dotation socle des Merri au niveau d’un seuil de publications cohérent avec le soutien à la recherche d’excellence a entraîné l’éviction de plusieurs centres hospitaliers à faible activité de publication. Établir un mode de financement complémentaire afin de maintenir les ressources nécessaires à leur participation aux essais cliniques et autres activités de recherche doit faire l’objet d’une réflexion d’ensemble pour aboutir à des Merri de territoires permettant un pilotage opérationnel (et financé) des actions de recherche tout en conservant une forte capacité d’inclusion à l’égard des patients pris en charge dans différents
types d’établissement.

[4] Ainsi, pour les CHU, la Merri « internes » ne finance en pratique que partiellement le coût des internes, une partie étant liée à la charge de la T2A.

[5] Dans la théorie économique, les salaires des travailleurs augmentent à la faveur de la hausse de la productivité. Ils peuvent ainsi acheter davantage de biens et services. Les entreprises, quant à elles, accroissent leurs bénéfices et peuvent investir et embaucher.

[6] La crise actuelle de la pédiatrie s’illustre concrètement par des transferts de patients vers les CHU, voire entre CHU. Si ces situations sont fréquentes pour des situations complexes sur le plan médical, elles sont cette année acutisées par une contrainte forte sur la capacité de prise en charge en ville et dans les établissements de premier adressage.
[7] Missions d’intérêt général et de l’aide à la contractualisation.

[8] La recherche paramédicale est une activité relevant du rôle propre et autonome des professionnels paramédicaux. Elle a pour objectif de favoriser l’innovation et l’expérimentation de nouvelles approches du soin.

[9] P. Loulergue, « La recherche clinique à l’hôpital : les soins de demain », Hôpital, les #idées des acteurs, Cercle de recherche et d’analyse sur la protection sociale (Craps), 2020, p. 246. https://www.thinktankcraps.fr/wp-content/uploads/2020/11/Livre-Hopital-Web-VF-2007.pdf

[10] Rien ne s’oppose à la participation active des CHU aux activités de création d’entreprise poursuivies par les bio-incubateurs (exemples : le CHU de Lille est membre du bio-incubateur « Eurasanté » et le CHU de Bordeaux est partie prenante dans le bio- incubateur « Victor Segalen – CHU »).
 

]]> Cogito des DG de CHU : La performance, la productivité et la production à l’hôpital. Notre système de santé doit changer mais en commençant par sortir de ses propres contradictions 2022-11-09T13:37:00+01:00 https://www.hospitalia.fr/Cogito-des-DG-de-CHU-La-performance-la-productivite-et-la-production-a-l-hopital-Notre-systeme-de-sante-doit-changer_a3501.html https://www.hospitalia.fr/photo/art/imagette/68638195-48244639.jpg 2022-11-09T13:22:00+01:00 Rédaction Cogito des DG de CHU : La performance, la productivité et la production à l’hôpital. Notre système de santé doit changer mais en commençant par sortir de ses propres contradictions
Un article récent du Monde [1] pointait la nécessité de sortir d’une approche quantitative, simplificatrice, pour repenser l’offre de soins en se référant notamment à la densité médicale en 1968 (alors de 119 médecins pour 100 000 habitants contre quasiment trois fois plus aujourd’hui). Si effectivement il n’y a jamais eu autant de médecins qu’aujourd’hui en France, plusieurs constats tranchent fortement par rapport aux années 60 [2] (notamment une augmentation des ressources médicales et soignantes moins dynamique que dans d’autres pays de l’UE, l’allongement constant de la durée des études médicales, la diversification des spécialités médicales enseignées, la technicisation des soins et par ailleurs un vieillissement très net de la population). Comme dans les années 60, notre système de santé est bien confronté à une problématique de prise en charge en « première ligne ». Si cette difficulté peut trouver son origine dans la liberté d’installation des médecins sur le territoire, celle-ci ne peut à elle seule expliquer la situation actuelle.

Plusieurs mouvements pour expliquer le "risque d’embolie des capacités de prise en charge"
Le risque d’embolie des capacités de prise en charge des établissements (en proximité, en CH et de plus en plus en CHU) découle de plusieurs mouvements qui se potentialisent et concourent à l’épuisement de l’ensemble des ressources :
  • Une offre de soins qui veut faire croire au « tout partout » conduit au maintien sur le territoire de structures bénéficiant d’autorisations, mais dont l’activité est fortement dépendante de l’intérim médical, lui-même concourant à la surenchère salariale et à l’inflation par les salaires, et ce sans garantie quant à la qualité des interventions.
  • La médecine de ville et les établissements de proximité, notamment privés, ne concourent à la permanence des soins que de manière résiduelle [3]. La conséquence de cette première ligne dégarnie est particulièrement sensible dans les disciplines dites « à garde » (pédiatrie, urgences, réanimation...). Elle conduit à un transfert de fait de la responsabilité de la permanence des soins vers les établissements les plus importants, censés disposer des ressources humaines suffisantes ; or, ces derniers ne sont pas les moins touchés par la crise RH que connaît l’ensemble de l’offre de soins dans les pays occidentaux depuis plus d’un an.
Ces phénomènes sensibles au niveau de l’offre de soins percutent une demande de soins :
  • qui s’estime fondée à demander une prise en charge de haut niveau et de proximité (part élevée des prélèvements obligatoires [4]). Cette demande de soins reste confortée, malgré la hausse des renoncements aux soins et la problématique des déserts médicaux, par une régulation importante des prix en santé visant à faciliter l’accès aux soins [5] ;
  • qui reste peu sensibilisée et formée à la prévention et à la santé publique (alors que ces enjeux sont souvent largement diffusés à l’école dans de nombreux pays de l’UE) ;
  • de plus en plus confrontée voire accoutumée à la réponse difficile de l’offre de soins (crise des urgences pendant l’été, difficultés en cas d’épidémie ciblée, carences pour faire face aux défis du grand âge, dont la crise Orpéa constitue un marqueur collectif important).
Mais un des critères d’évolution les plus nets par rapport aux années 60 réside potentiellement dans des porosités fortes dans le secteur de la santé entre les notions de production, de productivité et de performance [6].

La loi du 31 décembre 1970 instaure une carte sanitaire, qui ne sera en pratique qu’une carte hospitalière [7], avec comme objectif de rationaliser (et de planifier) l’offre de soins dans les territoires. L’objectif est alors d’arriver à une production de soins cohérente. Avec le passage progressif à la tarification à l’activité, l’objectif est d’augmenter la productivité des offreurs de soins de manière pertinente (rapport au Parlement de 2009), donc en introduisant des mécanismes de régulation pour éviter la production de soins non pertinents. Enfin, le développement de la performance (tendance observable dans l’ensemble des pays de l’OCDE) a tenté de prendre en compte le patient selon une logique d’efficience (recherche du meilleur rapport coûts/résultats) mais sans questionner l’ensemble des modes de production (par exemple en questionnant peu jusqu’à récemment la juste prescription mais en encadrant strictement la régulation prix/volume des soins en établissements) et sans détecter les effets d’aubaine qui se sont multipliés au fil des réformes (ex : intégration du Ségur dans les tarifs, réforme du financement des urgences depuis le 1er janvier 2022, regroupements de convenance afin de massifier les scores de référence en matière de recherche).
 
 

"La sortie du « tout partout » apparaît donc plus que jamais nécessaire"
Si la refonte de notre offre de soins passera le cas échéant par un nouvel ordonnancement juridique, il convient que cette réforme soit également économique en embarquant une revue d’ensemble des modalités de financement de l’offre de soins. Celle-ci est aujourd’hui confrontée à une crise RH majeure dont les effets sont accrus par :
  • des attentes des jeunes professionnels qui passent par une conciliation plus forte de la vie professionnelle et de la vie personnelle ;
  • un marché de l’emploi mettant les professionnels, notamment pour les professions à haut niveau de spécialisation, en situation d’être price-makers sur le marché (avec finalement un pouvoir de régulation des prix confronté aux enjeux de continuité des soins) ;
  • un temps de travail qui devra évoluer pour les internes et les PH afin de respecter le cadre communautaire (rappelé par le Conseil d’État à l’occasion de ses décisions de juin 2022).
La limitation des ressources RH mobilisables au chevet du patient (pendant encore plusieurs années) et la hausse de la demande des usagers placent les managers à court terme dans une tenaille insupportable, mais aussi les gouvernances des établissements. Dans cette équation, seules les solutions concertées entre les équipes et les managers, mais aussi entre les différents opérateurs d’un territoire, feront sens. Le rôle de chef d’orchestre des ARS pour réguler l’offre de soins face à la demande des territoires va se trouver fortement mis en avant et les solutions de déport (sollicitation des CHU, des CPTS, d’établissements hors région) trouveront rapidement leur limite si des décisions nettes ne sont pas prises.

La sortie du « tout partout » apparaît donc plus que jamais nécessaire pour regrouper les moyens sur les structures dont le fonctionnement sera effectivement maillé avec l’ensemble des territoires. Articuler une production de soins cohérente (ambition initiale de la carte sanitaire) en favorisant une productivité centrée sur l’intérêt du patient (et non sur le rendement financier) permettrait de rénover la notion d’efficience, fortement écornée depuis une dizaine d’années.

À la différence d’autres pays du nord de l’Europe, la France n’a pas lancé une réallocation majeure de ses moyens de production de soins ; elle dispose donc d’une réserve importante pour réorganiser ses moyens. Ce chantier est à aborder en responsabilité avec les acteurs de l’offre de soins, les collectivités territoriales, les représentants des usagers et les ARS. À défaut, les restructurations subies et non voulues continueront d’alimenter les critiques d’un système de santé parfois dit « à la dérive », mais qui a réussi à répondre à la crise sanitaire et qui peut être fier d’une qualité de soins de haut niveau.
 
 

Notes
[1] Y. Berland, J.-F. Llithos, « Déserts médicaux : “Au-delà du nombre de médecins, c’est l’organisation de l’offre de soins qu’il faut repenser” », Le Monde, 28 octobre 2022.

[2] À la fin des années 60, les dépenses de santé en France bénéficient de la « dynamique » Debré ; de nombreux CHU sont construits, de plus en plus de professionnels de santé sont formés et les dépenses d’énergie restent modérées avant le premier choc pétrolier.

[3] « Avec le temps, la médecine de ville s’est défaussée de ses responsabilités de service public, notamment en matière d’urgences, d’autant que sa couverture du territoire s’est faite moins dense et que les dépassements tarifaires ont crû, ce qui a accru considérablement la pression sur l’hôpital public », in E. Cohen, O. Galland, « Le système de santé français est-il à la hauteur ? », telos, 7 avril 2020.

[4] 47,5 % du produit intérieur brut (PIB) en France, 41,3 % dans l’ensemble de l’Union européenne.

[5] La part des dépenses de santé qui restent à la charge directe des assurés est ainsi la plus faible des pays de l’UE (9 % contre environ 16 %). Pour l’OCDE, la France est le pays qui bénéficie du taux d’accès aux soins le plus élevé (89 % contre par exemple 65 % en Suède et aux États-Unis).

[6] Voir notamment à ce sujet M.-O. Safon, « Les réformes hospitalières en France. Aspects historiques et réglementaires », synthèse documentaire, Irdes, juin 2021.

[7] Le secteur de la médecine libéral en sera absent, contrairement aux ambitions du législateur, pour échapper à la planification et donc préserver la liberté d’installation.

]]> Que pensent les Directeurs Généraux de CHRU du « quoi qu’il en coûte » à l’hôpital : ses impacts, ses risques, ses opportunités ? 2022-01-24T11:23:00+01:00 https://www.hospitalia.fr/Que-pensent-les-Directeurs-Generaux-de-CHRU-du-quoi-qu-il-en-coute-a-l-hopital-ses-impacts-ses-risques-ses_a3079.html https://www.hospitalia.fr/photo/art/imagette/61837497-44977778.jpg 2022-01-24T11:05:00+01:00 Rédaction Que pensent les Directeurs Généraux de CHRU du « quoi qu’il en coûte » à l’hôpital : ses impacts, ses risques, ses opportunités ?
Dans son édition du 31 décembre 2021, Le Monde estimait que « la pandémie a révélé et accentué des maux qui prennent leur source dans plus de vingt ans de réformes visant à réduire les coûts ». Cette analyse est en partie fausse et en partie orientée. Fausse, car elle méconnaît un certain nombre de décisions majeures, bien antérieures aux années 2000, mais dont les conséquences se concrétisent depuis plusieurs années (1). Orientée, car elle laisse à penser que le monde hospitalier connaissait avant les années 2000 une situation efficace et adaptée aux besoins des patients, ce qui est assez contestable (qualité et sécurité des soins, coûts non maîtrisés).

Inadéquation croissante entre les coûts réels de l’activité réalisée et les financements
Si la tarification à l’activité (T2A) a pu devenir, comme le décrit Le Monde, une course à la rentabilité, c’est notamment parce que l’objectif de contrôle de la dépense de santé a pris le pas sur la notion d’efficience, alors que sa logique initiale était de permettre le bon soin au bon moment au bon patient. En effet, par le biais d’un mécanisme de régulation prix/volume destiné à respecter l’Ondam, les établissements ont dû faire face à une inadéquation croissante entre les coûts réels de l’activité réalisée et les financements tout en maintenant leurs missions. Par ailleurs, il a été convenu rapi- dement que si la tarification à l’activité avait de la valeur pour rémunérer des soins standardisés, elle n’en avait pas pour rémunérer des activités de santé publique et de soins critiques.

La crise invite à repenser intégralement la notion d’efficience, notamment pour mieux prendre en compte les différentes formes de la médecine (médecine des gestes techniques, médecine des pathologies chroniques, médecine populationnelle...) et la contrainte des ressources humaines et matérielles (tensions sur les RH, sur certains matériaux, molécules...). Le contexte ne se prête nullement à la notion de rentabilité, mais plutôt à la préservation des équipes et de toutes les ressources concourant aux soins. Les plans issus des concertations du Ségur ont entamé la juste requalification des revenus du travail. Cette dynamique ne peut cependant à elle seule répondre au besoin de précaution dans la gestion des équipes tant la qualité d’animation dépend des acteurs de terrain et comporte par ailleurs un certain nombre de risques, notamment économiques, si la dynamique de financement n’était pas poursuivie.

Dans son discours du 16 mars 2020, le président de la République (2) prévoyait que le jour d’après ne serait pas le jour d’avant. Cette vision anticipatrice s’est trouvée particulièrement vérifiée pour l’hôpital. Le refinancement des carrières hospitalières par le Ségur est intervenu dans une logique de rattrapage des salaires dans le domaine de la santé à l’égard d’autres types de catégories socio- professionnelles (3).
 

Interroger les effets du Ségur deux ans après son déploiement
L’année 2022 sera l’occasion d’interroger les effets du Ségur deux ans après son déploiement, sachant que certaines mesures ne se mettent en œuvre que progressivement, parfois depuis peu de temps, et que le Ségur a progressivement absorbé un certain nombre de négociations absentes de la séquence initiale pilotée par Nicole Notat (phase de négociation dite « Ségur 2 » portant sur les nouvelles grilles indiciaires, la revalorisation des hospitalo-universitaires et des sages- femmes...). Ces mesures socles intervenues en juillet 2020 puis le chapelet de mesures qui ont suivi ont des conséquences non neutres pour rémunérer le coût du travail (4) dans les établissements.

• Le financement par les tarifs n’est pas sans risque de surcompensation pour les établissements publics ou privés et accroît la dépendance à la tarification à l’activité alors que ce n’est pas le but recherché depuis trois ans. L’ultra-spécialisation de certains établissements, peu liés par des contingences de service public (5), sauf à ce que ce constat évolue à la demande des ARS, peut aboutir à un phénomène d’effet d’aubaine pour ces derniers ;

• Les majorations actuelles ou à venir des traitements des personnels de santé devront être assumées financièrement par les PLFSS tant « les crises » (celles du Covid, des retards de prise en charge, du vieillissement, de la santé mentale...) montrent que l’hôpital a un rôle essentiel pour maintenir un bon état de santé de la population, facteur de la reprise économique et de la croissance ;

• La raréfaction des ressources humaines disponibles impose aux établissements de mobiliser différentes mesures de survalorisation du travail (heures supplémentaires notamment (6)) ; ces dispositifs conjoncturels mais réguliers, voire durables jusqu’à l’arrivée de futurs professionnels sur le marché du travail, s’ajoutent aux mesures pérennes du Ségur, conduisant ainsi à une hausse importante du coût du travail en établissement ;

• Aux conséquences financières du Ségur s'ajoutent les effets très lourds de l'inflation 2022, que l’Ondam dans son épure actuelle ne couvre. Alors que la garantie de financement des établissements s’appliquera au premier semestre 2022, ce « cordon de sécurité » financière qui protège les établissements publics entraîne sur une durée longue une stagnation durable des recettes de l’activité. Si celle-ci se prolongeait, le financement du Ségur deviendrait impossible dans les établissements (charges en hausse, stagnation des recettes, impact financier négatif des ouvertures de lits intervenues depuis 2019).
 

Quels leviers pour une reprise réaliste ?
La question fondamentale pour les établissements consiste donc à relancer le plus rapidement possible leur activité. Quels sont les leviers qui permettent cette reprise pour qu’elle soit réaliste ?

• Le refinancement des carrières par le Ségur doit concourir à l’attractivité et à la fidélisation des équipes. Elle est une des clés d’une amélioration de la qualité de vie au travail (QVT), par la réduction des vacances de postes et de leurs effets induits qu’est l’absentéisme.

• Permettre aux jeunes professionnels médicaux et soignants de trouver dans le secteur public un ancrage durable répondant à leurs aspirations et reconnaissant la pénibilité particulière du service public (travail de nuit, de week-ends, permanence des soins).

• Développer une logique de projet dans les services pour susciter ou renforcer la cohésion. Les crédits d’investissement (Ségur et investissement du quotidien) peuvent y concourir, au même titre que les primes dites d’« engagement collectif ».

• Donner aux groupements hospitaliers de territoire (GHT) les moyens d’une dynamique de projet médical pour permettre au secteur public de bénéficier au plus grand nombre de manière pertinente et reconstituer les filières de recrutement fragilisées, quand les établissements publics se consacraient au Covid (85 % des prises en charge).

• Protéger les professionnels des risques d’épuisement en donnant une place effective à la QVT mais aussi en donnant toute leur réalité aux mesures de signalement quand les faits sont caractérisés, quels qu’en soient les auteurs.

• Éviter la sur-sollicitation hospitalière en donnant à la ville une fonction de prévention et d’orientation préalable beaucoup plus sensible.

• Questionner l’efficience, sans s’en tenir à des ratios de performance standardisés qui ne sauraient s’appliquer à l’identique à tous les établissements. Le chiffre de 28 % d’actes non justifiés peut paraître excessif (7), c’est dans tous les cas un travail d’analyse utile à mener. La notion d’efficience pourrait ainsi (re)gagner son rang dans un ordonnancement des valeurs qui, parfois, manque dans l’analyse des réalités hospitalières.

Notes
1. Il s’agit ainsi de l’instauration d’un numerus clausus qui a progressivement mais fortement réduit le nombre de médecins formés chaque année. Cette réforme remonte au 12 juillet 1971 avec l’instauration de la loi Boulin.
2. « Le jour d'après, quand nous aurons gagné, ce ne sera pas un retour au jour d'avant, nous serons plus forts moralement, je saurai avec vous en tirer toutes les conséquences. » 16 mars 2020 - @EmmanuelMacron
3. La Drees estime que dans le secteur hospitalier, entre 2017 et 2018, le salaire mensuel net d’un équivalent temps plein (ETP) a augmenté en moyenne de 1,1 % en euros courants, passant de 2 302 euros à 2 327 euros. Cela correspond cependant à une baisse de 0,8 % en euros constants, c’est-à-dire déduction faite de l’inflation.
4. Le rehaussement de celui-ci passe en grande partie par les tarifs pratiqués auprès des patients. Il est donc intégré dans l’Objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam).
5. Notamment en matière de permanence des soins.
6. Décret n° 2021-1709 du 18 décembre 2021 modifiant le décret n° 2021-287 du 16 mars 2021 portant indemnisation et majoration exceptionnelle des heures supplémentaires réalisées dans les établissements mentionnés aux 1°, 2°, 3° et 5° de l’article 2 de la loi du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière. Le décret confirme le passage de 50 % à 100 % de la majoration des heures supplémentaires, soit un doublement, pour les heures effectuées par les personnels soi- gnants entre le 20 décembre et le 31 janvier 2022. Ainsi, un infirmier en fin de carrière (9e échelon du grade d’avancement) voit l’indemnisation de l’heure supplémentaire passer de 26,1 € (23,6 € net) à 52,2 € (47,2 € net).
7. Enquête réalisée par Internet pour la Fédération hospitalière de France, FHF.

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