« Partout sur le territoire, les professionnels s’engagent et innovent pour des soins écoresponsables. Aujourd’hui, nous faisons appel à eux pour remonter ces bonnes pratiques, les partager et faire en sorte qu’elles se multiplient », annonce Marie Daudé, directrice générale de l’offre de soins.

Médecins, pharmaciens, paramédicaux, soignants et représentants d’usagers ont contribué à élaborer ce questionnaire. En 30 questions, il permet à tout professionnel de faire connaître son initiative écoresponsable, mesurer son impact et identifier son caractère réplicable. 

Les professionnels ont jusqu’au 30 avril pour renseigner le questionnaire : leurs initiatives remontées seront ensuite soumises à un groupe de travail pluridisciplinaire. Les pratiques validées seront accessibles à tous ceux qui souhaitent s’en inspirer ou les mettre en œuvre.

Le 13 juin, plusieurs professionnels présenteront lors d’une webconférence des initiatives sélectionnées. Des experts apporteront également des réponses aux principales questions que se posent les professionnels de terrain : quels critères pour évaluer l’impact environnemental d’un soin ?  Comment le concilier avec la qualité et la sécurité des soins ? Comment faire des soins écoresponsables un levier d’attractivité et de fidélisation ? 

Les bonnes pratiques sélectionnées seront mises en ligne sur la plateforme nationale du site anap.fr et la CNAM relaiera auprès de ses réseaux toutes celles qui concernent la ville.

> Accéder au questionnaire, à la vidéo « Ensemble… » et aux informations complémentaires ici

Le secteur de la santé continue d’être la cible des cybercriminels, qui n’hésitent pas à profiter des vulnérabilités des systèmes pour s’infiltrer au sein de réseaux en quête de données confidentielles. Si le gouvernement a activé un vaste plan pour régler enfin cet épineux souci à l’impact sociétal fort, tout commence tout de même par des bonnes pratiques au sein des établissements eux-mêmes. 

Le programme était attendu et il est “vaste”. Mercredi 21 décembre, les ministres de l’Intérieur, de la Santé et du Numérique ont dévoilé le plan visant à mieux préparer les établissements de santé pour faire face aux incidents cyber, et surtout à s’en prémunir. Il fait suite aux deux attaques qui ont touché les hôpitaux de Corbeil-Essonnes, fin août 2022, et Versailles, début décembre, avec pour fâcheuse conséquence d’en paralyser totalement les services. 
 
Ce sont les attaques de trop pour le gouvernement, et il était en effet temps de réagir, puisque, comme le révèle l’ENISA, l’Agence européenne pour la cybersécurité, dans son dernier rapport annuel, le secteur de la santé ne représente pas moins de 7,2 % des incidents signalés. En comparaison avec d’autres secteurs très affectés par le problème comme les banques, l’impact sociétal est nécessairement très fort au vu de leur ampleur et de leur pouvoir de nuisance. 
 
Depuis deux ans, les attaques dans les services publics se multiplient, et les incidents de sécurité ont même doublé en 2021 par rapport à 2019 et 2020 dans le secteur de la santé (CERT Santé). Ce n’est pourtant pas faute de tirer la sonnette d’alarme côté IT. Finalement, peu de choses ont changé dans la manière d’aborder le problème, et si la mise en place de programmes gouvernementaux est appréciable, il est nécessaire de mettre en place, à défauts de technologies, de véritables bonnes pratiques, concrètes et efficaces, pour diminuer la surface d’attaque et résoudre en partie les points de friction. 

On constate en effet des couches très minimales de sécurité dans les services publics comme les établissements bancaires, et très peu de contrôle autour de grands volumes de données qui peuvent ainsi facilement être volées et mises en vente. 
 
Forcément, les hôpitaux sont des cibles très intéressantes au vu de l’importance de ces données, qui ne sont pas forcément hébergées dans des endroits sécurisés. Elles sont ainsi dispersées et ne bénéficient pas des niveaux de chiffrement appropriés. 
 
Plus frappant encore, rien n’est vraiment organisé pour gérer les accès distants à ces données au niveau des administrateurs comme des partenaires. Une contrainte qui semble toujours difficile à adresser, alors que le fait de donner des accès privilégiés à distance suppose une couche conséquente de protection fondamentale. Et pourtant, la mise en place de plans de sécurité pour protéger la confidentialité, l’intégrité et la disponibilité des informations repose aussi sur du bon sens. Avant de penser méthodes offensives, il est primordial de réfléchir aux fondements que sont les privilèges. 

Par accès à privilèges, on entend souvent le fait pour l’utilisateur de disposer de droits d’accès de type administrateur à un système. Cependant, ce n’est pas toujours le cas et d’autres types d’accès à privilèges existent. Tous permettent,via des outils comme Microsoft Exchange Server par exemple, de créer, modifier et ou supprimer des e-mails sur un serveur donné. Un accès à privilèges permet ainsi en général de modifier les configurations d’un système, installer et désinstaller des programmes, créer ou supprimer des comptes d’utilisateurs, ou encore d’accéder à des données sensibles. En termes de sécurité, accorder ces droits à tout va est bien sûr très dangereux. Il faut donc contrôler et superviser les accès à privilèges, ou pouvoir révoquer les droits à tout moment. 

Ainsi, une solution de PAM (Privileged Access Management) s’avère parfaite puisqu’avec elle, il n’est plus nécessaire de conserver localement les mots de passe. Un coffre-fort sécurisé permet de stocker l’ensemble des justificatifs d’identité dans le cloud ou sur site. Il est protégé par un chiffrement de haut niveau et un contrôle d’accès rigoureux. 

De leur côté, les administrateurs ne visualisent plus les informations d’identification, qui sont envoyées automatiquement par la solution PAM dans la session vers les serveurs cibles. La chambre forte peut également être connectée à des outils de gestion d'identité ou à Active Directory pour offrir des contrôles d'accès basés sur les rôles et garantir différents niveaux de fonctionnalité à différents niveaux d'utilisateurs.

Il est important de se rappeler qu'il existe également des utilisateurs non humains, tels que des applications logicielles, des codes et d'autres types de machines, qui peuvent avoir accès aux systèmes et aux données, et qui partagent aussi automatiquement des informations privilégiées. Par conséquent, la gestion des permissions aux machines est également essentielle pour empêcher les applications non validées ou « trustées » de s’exécuter avec des permissions élevées sur la machine. Ces fonctionnalités sont apportées par des solutions de type EPM, pour Endpoint Privilege Management, qui permettent d’implémenter le principe de Moindre Privilège sur l’ensemble des postes de travail, réduisant grandement la surface d’attaques pour le rançongiciels. 

Sur la base de ces principes, les hôpitaux pourront mettre en place la bonne pratique qui leur sera la plus utile : celle du “just enough” et “just in time”. En effet, accorder les droits qui suffisent, à l’endroit et à la personne qui en a besoin, est la base de cette remise à plat de la gestion des accès, avec l’accord de permissions dont on a besoin quand on a besoin. On espère sur cette base qu’aux côtés des grands plans gouvernementaux, les attaques envers les institutions au service de la santé des citoyens seront enfin protégées des hackers sans vergogne. 

La société Française de Dermatologie (SFD), à l’initiative de son Groupe Télédermatologie et e-santé (Teldes) et avec la participation du Groupe de réflexion éthique (GéD), a mené une réflexion sur les risques éthiques liés au développement des applications dermatologiques de l’IA et propose la mise en œuvre de moyens pour s’en prémunir.

Les performances de l’IA en matière d’analyse d’images cliniques permettent la création d’outils diagnostiques. Leur atout est d’améliorer la fiabilité du diagnostic dermatologique et de faciliter l’accès de la population à cette expertise. Ce progrès doit être encadré afin d’en éviter les dérives et le mésusage.

Le 1er risque est l’absence d’accompagnement humain et médical lorsque le/la patient(e) est confronté(e) à un diagnostic potentiellement grave, « grain de beauté à risque élevé de mélanome » par exemple, suscitant chez lui/elle angoisse et/ou détresse alors que l’IA n’est pas en mesure de répondre à ses interrogations. Cette situation va à l’encontre du dispositif mis en place en 2006 par la HAS, la « consultation d’annonce », temps d’échanges et d’explications sur la maladie et son traitement entre patient(e) et professionnel de santé.

Le 2ème risque est la réduction de l’analyse clinique des lésions cutanées à celle de leur image photographique, en dehors de tout contexte clinique. L’interrogatoire et l’examen clinique de TOUTE la peau sont en effet indispensables et indissociables du diagnostic de la lésion dermatologique. En outre l’examen de toute la peau permet de ne pas méconnaitre d’autres lésions qui sont potentiellement plus significative que la lésion « choisie » pour l’analyse en IA.

Le 3ème risque est l’absence d’explication concernant la démarche d’apprentissage profond de l’IA suscite un questionnement sur le fonctionnement des algorithmes et la nécessité de leur réévaluation périodique. A ceci, se greffent des problèmes de reproductibilité, d’équité et de traçabilité. L’absence d’explication des prédictions des systèmes d’IA va à l’encontre du droit à l’information et met en danger l’autonomie décisionnelle et le consentement éclairé. 

Enfin, l’IA pose le problème de la responsabilité médicale. En effet, qui endosse la responsabilité du diagnostic en cas de recours direct par le patient à un outil d’IA ? Et qu’en est-il de l’intervention d’un médecin dont la décision se fonde sur le résultat de l’IA ? La Commission Européenne réfléchit à une proposition de règlement sur cette question de la responsabilité. La captation des données personnelles et médicales d’un(e) patient(e) par un tiers non-médecin interroge aussi.

L’IA doit rester « un outil », ses usages doivent être interrogés et le sens clinique – notamment la capacité à formuler une hypothèse diagnostique – ne doit pas être complètement abandonné à la machine. 

L’usage de l’IA par le patient seul présente des risques. Une des missions de la SFD est de minimiser ces risques. Au vu des produits commercialisés, la SFD et le groupe Teldes tiennent à rappeler que l’accompagnement humain par un professionnel de santé est essentiel. Ils sollicitent les autorités de santé afin que le cadre réglementaire d’utilisation de l’IA soit clarifié, et que certaines pratiques non souhaitables soient régulées.

La SFD souhaite promouvoir l’usage de l’IA par les médecins généralistes en premiers recours. Cela permettrait d’améliorer le parcours de soin coordonné des patients : limitation du recours à l’avis spécialisé si cela n’est pas nécessaire ou au contraire, avis rapide auprès d’un dermatologue si suspicion de mélanome, par exemple. Le dermatologue lui-même pourrait aussi utiliser l’IA dans le dépistage des cancers cutanés.

Par ailleurs, la SFD propose une nouvelle organisation des réseaux de soins où les outils d’IA pourraient intégrer des outils de e-santé notamment de téléexpertise ou télésurveillance, éventuellement désynchronisés de la consultation médicale. Pour le dépistage des cancers cutanés, un(e) infirmièr(e) en pratique avancée utilisant l’IA pourrait ainsi réaliser l’examen de dépistage et assurer une action de prévention et une coordination avec le dermatologue en cas de lésion suspecte.

Dans cette perspective, la SFD et le Teldes ont la volonté de déployer un comité de surveillance pour concevoir et réaliser la formation des dermatologues, des médecins généralistes et professionnels de santé aux pratiques de l’IA en dermatologie et exercer une surveillance des sites et applications utilisant l’IA pour éviter toute dérive.

Parallèlement, la SFD insiste sur la nécessité de mener une campagne de sensibilisation afin d’informer le grand public sur les limites de l’IA en dermatologie.

L'activité physique représente, à chaque période de la vie, un atout santé dont les bénéfices sont nombreux et largement établis. Dans les maladies chroniques, maladies cardiovasculaires et respiratoires, diabètes, obésité, arthroses, etc., l'activité physique est une thérapeutique à part entière – seule ou en association avec d'autres traitements médicamenteux ou non médicamenteux. Elle doit être adaptée pour tenir compte de l'état de santé physiologique et psychologique du patient, et encadrée par un professionnel spécifiquement formé. Plus largement, les bénéfices de l'activité physique sur l'état de santé, la condition physique, le maintien de l'autonomie chez les personnes âgées ainsi que sur la qualité de vie des populations à tous les âges de la vie sont avérés.

C'est forte de ces preuves que la HAS s'est engagée depuis de nombreuses années pour accompagner les professionnels de santé dans la prescription de ce qui constitue un traitement à part entière. En 2011, elle élaborait un rapport sur le développement de la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses validées, en incluant, déjà, l'activité physique. En 2018 et 2019, elle publiait un premier guide de promotion, consultation et prescription médicale d'activité physique et sportive pour la santé chez l'adulte, ainsi qu'une série de référentiels d'aide à la prescription d'activité physique pour 11 pathologies et états de santé. La création de maisons Sport-santé, 500 à terme, sur l'ensemble du territoire devrait permettre de structurer le parcours de santé autour de la prescription d'activité physique. Et plus récemment, l'adoption de la loi du 2 mars 2022 visant à démocratiser le sport en France constitue une nouvelle avancée pour le développement de l'activité physique comme thérapeutique à part entière.

Si le contexte est favorable à la diffusion des connaissances sur le sujet, des freins à son déploiement effectif persistent. En effet, beaucoup de patients éprouvent une certaine appréhension à pratiquer une activité physique alors qu'ils sont malades ou âgés, tandis que les médecins sont encore peu nombreux à la prescrire. Pourtant, le rôle du médecin est essentiel pour sensibiliser les personnes les plus éloignées de l'activité physique (personnes atteintes d'une affection de longue durée, personnes souffrant d'une maladie chronique, personnes âgées fragiles, personnes en situation de handicap) et les accompagner vers un mode de vie physiquement plus actif, moins sédentaire, en sécurité, si possible en toute autonomie, et tout au long de la vie.

Pour les convaincre et les aider dans leur mission, la HAS crée les conditions favorables à la prescription d'activité physique en proposant un guide sur la consultation et sur les modalités de prescription selon l'état de santé du patient, sa condition physique et sa motivation à modifier ses habitudes. Pour ce faire, la HAS a poursuivi ses travaux et met à disposition des médecins une palette d'outils :

• Un nouveau guide de consultation et de prescription médicale d'activité physique chez l'adulte qui aborde toutes les étapes du repérage du patient inactif à risque pour l'activité physique à la prescription (activité physique ordinaire, programmes d'APA…), la dispensation et le suivi de l'activité physique. Il inclut les personnes en situation de handicap.
• Une fiche de synthèse de l'activité physique adaptée qui reprend les données du guide concernant les modalités de prescription, de renouvellement et d'arrêt d'un programme d'activité physique adaptée.
• Un guide des connaissances sur l'activité physique et la sédentarité, recueil des savoirs sur le sujet pour le médecin et les autres professionnels.
• 5 nouvelles fiches, référentiels d'aide à la prescription pour l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs, l'asthme, le diabète de type 1, la maladie de Parkinson et les troubles schizophréniques ainsi qu'une mise à jour pour le syndrome coronarien chronique.
• Des fiches de synthèse reprenant les points essentiels des 6 nouvelles fiches et des 10 référentiels déjà publiés (surpoids et obésité, diabète de type 2, bronchopneumopathie chronique obstructive, hypertension artérielle, accidents vasculaires cérébraux, cancers du sein, colorectal et de la prostate, insuffisance cardiaque chronique, dépression, grossesse et post-partum, personnes âgées).

Très prochainement, des fiches d'information à destination des patients sur les bénéfices de l'activité physique selon leurs pathologies et états de santé seront publiées.

Cette mobilisation en faveur des bienfaits de l'activité physique se poursuivra à travers la publication prochaine d'un guide de consultation et de prescription médicale d'activité physique à des fins de santé chez l'enfant, ainsi que de nouvelles fiches dédiées à d'autres pathologies : les arthrites inflammatoires, les lombalgies, la fibromyalgie, la sclérose en plaques ainsi que le surpoids et l'obésité chez l'enfant.

« En mettant à disposition des médecins, des masseurs-kinésithérapeutes et des enseignants d'activité physique adaptée l'ensemble de ces outils complets, argumentés, sourcés, la HAS poursuit sa contribution à la lutte contre l'inactivité physique et la sédentarité, priorité de santé publique. Favoriser l'activité physique et la faire passer au rang de réflexe passe aussi par une prescription médicale plus large, pour inciter tous les Français à adopter un mode de vie moins sédentaire et à bouger, tout au long de leur vie », conclut le Pr Dominique Le Guludec, présidente du Collège de la HAS.

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