Après une année de tensions, les syndicats de biologistes sont finalement parvenus à trouver un terrain d’entente avec la CNAM. Pouvez-vous nous en dire plus sur ce nouvel accord triennal qui vient encadrer les dépenses pour les années 2024 à 2026 ?

Dr François Blanchecotte : Celui-ci a le mérite de venir clarifier un certain nombre de points issus des trois accords précédents. Je pense notamment à la question de l’encadrement de la biologie délocalisée, ou encore à l’octroi d’extensions budgétaires en cas de dépenses imprévues et indépendantes de la profession, ce que nous appelons « l’effet Levotirox ». Concernant le cœur de l’accord et l’obtention d’une hausse de 0,4 % de notre enveloppe, soit l’équivalent de 34 millions d’euros supplémentaires par an, il faut avoir conscience qu’il s’agit là d’une goutte d’eau dans la mer. Les dépenses sont bien plus importantes, et nous savons déjà que l’augmentation volumétrique des prescriptions aboutira nécessairement à une nouvelle baisse de la nomenclature dès avril 2024. Néanmoins, il représente une avancée au regard des 0,2 % qui nous étaient initialement présentés par l’Assurance Maladie, auxquels viennent s’ajouter 150 millions d’euros dédiés aux actes nouveaux. Pour conclure, cet accord est ce qu’il est et il vivra jusqu’en 2026, probablement sans amendement.

Comment anticipez-vous la suite ?

Je le dis haut et fort, il nous faudra sortir d’un système reposant sur une augmentation volumétrique des prescriptions. Notre difficulté à maîtriser la vitamine D en est la preuve flagrante. Nous devons absolument faire le ménage dans les examens prescrits et évoluer vers des codifications que nous souhaitons plus précises, avec par exemple des restrictions de prescriptions à certaines pathologies et par certaines professions médicales. Une autre question à résoudre sera celle de la reconnaissance du rôle des biologistes médicaux et de leurs missions.

Vous évoquez-là un combat de longue haleine…

Cela fait effectivement plusieurs années que nous tentons de faire des propositions aux gouvernements successifs afin de définir les éléments d’une spécialité de biologie médicale. Car je le rappelle, notre profession n’existe pas en tant que telle dans le Code de la Santé Publique. Notre bi-appartenance pharmacien-médecin a pourtant de réels impacts en termes professionnels ou socio-économiques. Nous l’avons d’ailleurs bien vu pendant la pandémie, les biologistes médicaux n’étant jamais cités dans les arrêtés.

En mai dernier, le Conseil National Professionnel de Biologie Médicale entérinait pourtant un document-cadre définissant clairement les 20 missions des biologistes médicaux…

Ce document marque justement l’aboutissement de dix années de réflexion visant à asseoir l’utilité des biologistes médicaux dans notre système de soins. L’idée était de contourner l’absence d’avancées au niveau ministériel grâce à une réunion de tous les acteurs – syndicats privés et publics, ordres, académies, sociétés savantes. Nous sommes ainsi parvenus à convaincre les responsables des Ordres de pharmacie et de médecine, de la nécessité de poser noir sur blanc ces fameuses 20 missions du biologiste médical, avec deux ambitions sous-jacentes : améliorer l’attractivité de notre profession et assurer une meilleure coordination des acteurs santé autour du diagnostic et de la prévention, un sujet qui nous tient particulièrement à cœur. Mais il ne faut pas être dupe, il ne s’agit que d’un document. Encore faut-il que ces missions se traduisent aux niveaux politique et réglementaire.

Pensez-vous que cela aboutira prochainement ?

Le dossier est désormais entre les mains du gouvernement et dans son allocution de juillet, Aurélien Rousseau précisait qu’il recevrait bientôt la profession. Néanmoins, je ne ressens pas vraiment la volonté politique de considérer cette dernière comme une véritable profession médicale. C’est très flagrant dans les textes, où l’on ne parle jamais des professionnels mais seulement des laboratoires. Et je le sais, certains de nos décideurs défendent une biologie industrielle, de production d’actes. Demain, peut-être n’aurons-nous plus que des laboratoires périphériques, sans biologistes, et quelques grands plateaux techniques. À mon sens, le vrai sujet des trois années à venir sera donc de parvenir à répondre à la question suivante : qu’attendons-nous des biologistes médicaux ?

En tant que professionnel, quelle est votre réponse à cette question ?

Je considère que notre rôle doit être de servir d’interface médicale entre le patient, le médecin et les autres professions de santé. Nous accueillons chaque jour 500 000 patients dans nos laboratoires, et pour le vivre au quotidien, ces derniers ont besoin d’un contact avec un professionnel en mesure de leur donner une interprétation de leurs examens. C’est d’autant plus vrai dans un contexte de pénurie médicale. Nous pouvons même avoir un rôle supplémentaire à jouer. Je prends l’exemple d’une personne qui se voit diagnostiquer des Chlamydiae trachomatis dans son laboratoire, qui a besoin d’antibiotiques, mais qui ne parvient pas à trouver une place chez son médecin. En tant que biologistes, nous effectuons les antibiogrammes, nous savons donc exactement la dose à administrer. Nous avons fait les études nécessaires en médecine ou pharmacie, nous avons les compétences, pourquoi ne pas s’appuyer dessus ? Mettons sur la table les solutions qui pourraient être bénéfiques aux patients... Mais de manière encadrée et contrôlée !

À l’image de la délégation de tâches déjà effective pour d’autres professions ?

Je pense qu’il y a effectivement quelque chose à faire de ce côté-là. Tout comme il y a énormément à faire en termes de coordination. À l’époque du premier accord triennal, nous avions par exemple rêvé avec Frédéric van Roekeghem, alors directeur général de l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM), de créer des pôles diagnostic mêlant anatomopathologie, radiologie et biologie. Mais encore aujourd’hui ce rêve demeure inaccessible, tant nous sommes habitués à travailler en silos. Nous additionnons les dépenses de santé dans tous les sens, sans pouvoir flécher de véritables parcours. J’en parlais récemment avec le vice-président de l’UNIPA (Union Nationale des Infirmier(e)s en Pratique Avancée). L’arrêté définissant l’activité des IPA contient une série d’actes sans réel intérêt médical, que nous avons demandé d’arrêter de prescrire. C’est un non-sens, mais les choses se sont faites encore une fois sans nous. De même, beaucoup de pouvoir est donné aux contrats locaux de santé (CLS), mais les libéraux n’en font pas partie. Ce que je souhaiterais c’est une coordination réellement efficiente d’un point de vue médical, qui serait également extrêmement utile en termes de prévention. Prenez l’insuffisance rénale chronique. Rien n’est vraiment fait en la matière, alors qu’il suffirait d’un rapport albumine/créatine, un examen qui ne coûte trois fois rien et que les biologistes pourraient faire de manière systématique une fois par an, pour déceler bien en amont un risque de baisse du Débit de Filtration Glomérulaire (DFG).

Qu’en est-il de l’Intelligence Artificielle (IA) ? Comment celle-ci, et plus globalement les nouvelles technologies, viennent impacter votre profession ?

L’IA est déjà présente dans notre quotidien, mais elle va prendre encore beaucoup d’ampleur. Le SI-DEP par exemple, a vocation à évoluer d’ici le 31 décembre 2023 vers un entrepôt de données permettant aux acteurs locaux et régionaux de suivre l’évolution de certaines pathologies et de la résistance des germes.  Néanmoins, le numérique demeure pour nous un point d’achoppement. Concernant l’évolution des techniques de biologie en elles-mêmes, l’avenir repose sur les technologies de PCR multiplex, des actes que nous n’avons pas encore la possibilité de codifier. Il nous faut changer cela, tout comme nous devons nous pencher, avec nos collègues anatomopathologistes, sur la question des marqueurs de génétique somatique.

Vous évoquez le numérique comme point d’achoppement. Pourriez-vous développer ?
Si nous avons été très rapidement sollicités par la Délégation au Numérique en Santé et avons essayé de convaincre les laboratoires et nos fournisseurs d’harmoniser leurs logiciels pour disposer de versions compatibles avec le DMP et l’INS, nous savons que la dématérialisation totale devra encore attendre. La difficulté majeure réside dans l’interopérabilité des systèmes. Ces derniers sont dépassés et nos fournisseurs ne sont actuellement pas en capacité d’intégrer de nouveaux modules et de nouvelles demandes de manière si rapide. Je ne leur jette pas la pierre, car je sais l’ampleur des modifications de nomenclatures auxquelles ils ont dû être faire face rien que ces deux dernières années. C’est colossal ! Mais force est de constater que la phase 2 du Ségur numérique ne sera pas pour demain. Et je pense malheureusement, que l’État devra encore mettre beaucoup d’argent sur la table pour parvenir à l’avènement d’un véritable espace de santé numérique central.

Un dernier point concerne l’attractivité de votre profession. Qu’en est-il aujourd’hui ?

Avec les nombreux départs à la retraite programmés, nous prévoyons un déficit majeur de biologistes dans les 5 ans à venir. Ce sera dramatique. De même, nous avons quantité de métiers passionnants, et pourtant nous sommes choisis en avant-dernière position au concours général de médecine. C’est l’une des raisons pour lesquelles j’ai plaidé auprès des deux Académies de médecine et de pharmacie, pour la mise en place d’un stage dans le privé en 4^ème année. Lors des Journées de l’Innovation en Biologie (JIB), qui se tiendront en novembre, nous présenterons également des solutions d’aide au financement de l’installation des jeunes dans nos métiers. En attendant de voir les potentiels effets de ces mesures, nous tentons d’agir du côté des retraités. Je suis persuadé qu’une partie d’entre eux serait d’accord pour travailler à mi-temps ou tiers-temps, mais pour cela, encore faudrait-il parvenir à mettre en place une cotisation au prorata des honoraires perçus en remplacement de l’actuel forfait, qui est aujourd’hui tout à fait dissuasif.
 

Il y encore peu, l’arrivée des vaccins nourrissait l’espoir d’une sortie de crise sanitaire proche. Mais l’émergence des variants a profondément changé la physionomie de la pandémie. Au-delà de l’assurance donnée par un test RT-PCR qui détermine si vous êtes porteurs ou non du virus et de son ARN, la variation de son génome relance les questions de contagiosité, de morbidité, voire de protection par les vaccins.

L’État se voit donc contraint d’appeler à nouveau à la mobilisation générale des acteurs de santé. En particulier pour dépister et repérer la présence des variants dans la population. Les biologistes médicaux privés y sont prêts. Mais il semble que toutes les leçons du printemps 2020 n’aient pas été tirées. En tout cas concernant le domaine du diagnostic.

En effet, l’État aurait pu identifier le(s) variant(s) plus rapidement grâce aux techniques de séquençage, mais il a préféré que les fournisseurs fassent évoluer leurs réactifs et perdant ainsi du temps.

Or les enjeux sont clairs. Depuis quelques semaines, nous sommes confrontés à l’arrivée successive des variants anglais, puis sud-africain, brésilien et bientôt californien… et d’autres sont à craindre. Pour adapter la réponse sanitaire, il est donc indispensable de savoir comment les différents variants se répandent dans la population. Pour cela, nous avons à notre disposition deux principales techniques de diagnostic :

• soit utiliser le séquençage de l’ARN du virus dans sa totalité, ce qui présente l’avantage de pouvoir relire plus tard les séquences identifiées lors de la première analyse et ainsi pouvoir dater rétrospectivement la présence d’un variant identifié ;
• soit faire évoluer les réactifs des RT-PCR à chaque identification de modification du génome et donc à chaque apparition d’un nouveau variant.

Après une première période durant laquelle la seconde option a été privilégiée, l’État s’est intéressé à celle du séquençage. Interrogés par les tutelles, l’ensemble des groupes de laboratoires privés ont répondu sur leur capacité (réelle) à réaliser cette opération à grande échelle, fournissant également les délais et détaillant leur organisation pour envoyer les fichiers de séquençage au CNR (Centre national de référence). L’Assurance maladie s’est montrée très favorable à leur mobilisation dans le dispositif (peut-être parce qu’elle a pu constater, chiffres à l’appui, l’efficacité du secteur privé ?). Mais il en a été tout autrement.

L’administration a constitué un réseau d’unité de séquençage uniquement public. Que s’est-il passé ? 

Rappelons que les biologistes médicaux libéraux et leurs équipes avaient déjà été tenus à l’écart au tout début de la pandémie avant d’être appelés à la rescousse. Nous nous étions alors totalement engagés, améliorant sans cesse nos performances, notre productivité et nos délais de rendu de résultat et ce, en des temps records. A tel point qu’au plus fort des vagues précédentes, les laboratoires privés de ville ont pu assurer plus de 80 % des tests de dépistage.

Aujourd’hui, nous avons le désagréable sentiment de revivre la période de février 2020 où l’administration pensait que seul le secteur public était en capacité de répondre à ses demandes.

Cela pourrait prêter à sourire et être renvoyé à la sempiternelle guerre de chapelles public/privé. Sauf que notre pays ne sortira pas de cette pandémie sans la mobilisation de tous les acteurs. Une vaste opération de cartographie de l’évolution des variants réalisée en quelques jours par la mobilisation de tous les laboratoires du pays, publics comme privés, aurait permis de disposer des informations fiables et utiles pour prendre les bonnes et justes décisions sanitaires. 

Ce nouvel épisode illustre une fois de plus que nous sommes loin d’être sortis de l’hospitalo-centrisme qui bloque l’évolution de notre système de santé, malgré les discours et les plans de transformation. Même une pandémie comme celle que nous vivons n’arrive pas à mettre à bas cette donne immuable et dorénavant dangereuse pour la population.

S’il le faut et si, comme au printemps dernier, nous sommes finalement appelés au secours, nous répondrons présents. Parce que c’est notre devoir de professionnels de santé. Mais que l’on ne vienne pas, quelques semaines plus tard, nous reprocher des délais trop longs ou des queues « inacceptables » devant nos laboratoires !

Nous sommes prêts et demandeurs du changement. Pas pour prendre la place de nos confrères du secteur public. Nous avons toujours affirmé que la coordination et la complémentarité des deux secteurs sont essentielles à la France et à notre système de santé. Cette crise sanitaire était l’occasion de faire sauter les verrous. Cela n’en prend malheureusement pas le chemin.

Vendredi 9 octobre, la Haute autorité de santé (HAS) a communiqué sa position sur l’utilisation des tests antigéniques (voir le communiqué et l’avis), complétant ainsi les recommandations sur la panoplie des tests aujourd’hui disponibles.

Pour faciliter la compréhension par les professionnels de santé de l’usage de chacun des tests, leurs limites et ce que l’on peut en attendre, le SDB publie un tableau repère qui synthétise l’ensemble de informations validées à ce jour. 

> Consulter le tableau-repère.

Lors de la semaine du 23 au 28 mars 2020, au moins 72 969 tests PCR ont été réalisés par les laboratoires de biologie médicale privés, de ville et spécialisés, en complément du travail réalisé par les laboratoires hospitaliers. 19,7% d’entre eux étaient positifs. 

Pour parvenir à ce chiffre, le SDB a additionné au nombre de tests réalisés par les laboratoires spécialisés privés, les chiffres que les laboratoires de biologie médicale de ville lui ont transmis volontairement (soit l’activité de 46 plateaux techniques locaux et/ou régionaux représentant 1086 sites).

La question de la réalité du nombre de tests du COVID-19 fait partie des débats et des interrogations sur la stratégie de lutte contre l’épidémie. En complément de la démarche de Santé Publique France qui reçoit et publie les chiffres des tests COVID-19 analysés dans les laboratoires médicaux spécialisés privés, le Syndicat des biologistes a mobilisé les laboratoires de biologie médicale de ville pour qu’ils lui transmettent le nombre de tests de dépistage du COVID-19 réalisés en PCR par leurs plateaux techniques locaux et régionaux (non sous-traités aux laboratoires de biologie spécialisés). 

Le SDB a ainsi pu établir le nombre de ces tests non comptabilisés jusqu’alors. Il manque toutefois encore les données de quelques laboratoires qui procèdent aux examens PCR sur leurs propres plateaux techniques.

Une carte des départements couverts par ces plateaux techniques prenant en charge des tests du COVID-19 a également été établie.

Ces données vont être régulièrement mises à jour au rythme des remontées des données par les laboratoires.