Vous avez ainsi pu construire deux parcours RAAC. Pouvez-vous nous en parler ?
Les parcours « chirurgie du rachis lombaire dégénératif » et « chirurgie du rachis cervical dégénératif » ont en effet déjà été formalisés. Une fois le premier questionnaire pré-opératoire élaboré, il a pu être aisément dupliqué à l’autre parcours puisque les prérequis sont sensiblement les mêmes. La RAAC est pour sa part initiée à J-1 : le questionnaire démarre la veille de l’intervention et permet de vérifier que le patient a bien complété son dossier, qu’il est effectivement à jeun, qu’il n’a pas de fièvre ou toute autre contre-indication justifiant le report de l’intervention. Ces informations sont d’autant plus essentielles que son admission se fait désormais le jour-même. Les différentes séquences doivent donc pouvoir s’enchaîner rapidement.

Quid du suivi post-opératoire ?
Celui-ci s’étend actuellement jusqu’au dixième jour après la sortie. Les modalités de surveillance ont été construites par l’équipe médicale et paramédicale, qui ont défini des bornes en fonction du type d’alerte. Les infirmières Maela peuvent alors prendre les décisions adéquates, en envoyant une notification au patient pour certaines alertes de premier niveau, ou en l’appelant directement pour d’autres jugées plus inquiétantes, comme une fièvre ou une douleur excessive – voire en alertant elles-mêmes l’équipe du CHU. Nous n’avons eu que très peu de situations vraiment inquiétantes depuis la mise en place de l’outil. En tout état de cause, à chaque fois qu’un signe a été jugé potentiellement sérieux, le système a parfaitement fonctionné. Le plus difficile reste toutefois d’évaluer la douleur post-opératoire, particulièrement difficile à objectiver y compris en la comparant à la douleur ressentie avant l’intervention.
 
Comment jugez-vous aujourd’hui cette nouvelle organisation ?
L’ensemble fonctionne bien, tant pour les patients que pour l’équipe médicale et soignante. Les patients sont, dans leur large majorité, heureux de devenir acteurs de leur prise en charge et jugent sécurisant l’accompagnement post-opératoire proposé par Maela. L’équipe paramédicale est pour sa part libérée de certaines tâches chronophages, comme le rappel des patients à J-1 et J+1. Elle peut dès lors mieux accompagner ceux effectivement présents au sein du service. Cela dit, la prise en main de l’outil et son intégration à nos pratiques ont été facilitées par la forte implication et le dynamisme des différentes équipes impliquées dans le processus. Nous avons alors pu rapidement avancer dans nos réflexions : quelques semaines ont suffi pour élaborer le premier questionnaire, le tester, valider ses items, et le généraliser.
 
Quelles sont vos perspectives pour les mois à venir ?
Nous devrons tester le parcours « stimulation médullaire » ce printemps, et prévoyons de développer le parcours « rachis traumatique » d’ici la fin de l’année. Nous nous consacrerons, dans l’intervalle, à consolider les séquences RAAC déjà formalisées au sein de la plateforme. Outre son intérêt majeur pour le suivi post-opératoire, cette solution pourrait en effet permettre de mieux tirer profit de la période pré-opératoire, allant de la première consultation avec le chirurgien jusqu’à l’intervention en tant que telle. Cet « angle mort » pourrait être l’occasion de développer de nouvelles actions à destination du patient, notamment en matière d’éducation thérapeutique. Par ailleurs, nous espérons faire une évaluation objective de l’efficacité de la plateforme connectée en la comparant à un circuit dit classique afin de mieux quantifier les bénéfices d’une solution connectée en termes de qualité de vie et confiance en soi.
 
*Également dite « Récupération Accélérée après Chirurgie » ou « Récupération Rapide après Chirurgie » (RRAC).
 

Composée de praticiens en activité, de directeurs d’établissements expérimentés et d’ingénieurs qualifiés, Maela offre une expertise à 360° sur l’optimisation des parcours de soins. Développée en lien étroit avec des professionnels de santé, sa plateforme de suivi médical connectée est ainsi adaptée aux spécificités de la chirurgie, de la médecine, de l’obstétrique et des maladies chroniques. Maintes fois primée, Maela a notamment emporté le Prix du public de l’Association Française de Chirurgie en 2016 et le Prix de l’Innovation en Télémédecine et Santé Numérique 2018.
 
Plus d'informations : www.maela.fr

Si l’appellation n’évoque que la phase post-opératoire, le processus concerne en fait tout autant la période qui précède l’intervention chirurgicale et l’opération elle-même. La RAAC implique en effet un ensemble de compétences et techniques mises à disposition du patient, un peu comme le suivi d’un athlète avant, pendant et après une compétition sportive. Le Dr Laurent ZIELESKIEWICZ (Responsable d’unité fonctionnelle, Département d’anesthésie-réanimation du Pr Marc LEONE ) n’hésite d’ailleurs pas à faire la comparaison : « on parle beaucoup des bénéfices du sport pour la convalescence et la santé en général. Avec la RAAC les patients sont préparés, entraînés, puis toute de suite après l’épreuve de l’opération, nous les faisons entrer en récupération active avec des exercices de kiné respiratoire et une mobilisation précoce de tout le corps ».

Depuis la mise en place du dispositif, unique en France car intervenant dès la salle de réveil, environ 500 patients ont déjà été accompagnés dans ce parcours de soins global et accéléré. La RAAC nécessite des locaux adaptés en termes de circulation, d’équipement et d’ergonomie, des professionnels ultra performants en chirurgie et en anesthésie travaillant en parfaite coordination. Les anesthésistes sont ainsi formés à la kinésithérapie pour les 12 premières heures suivant l’opération. Mais l’évolution majeure est que le patient fait partie intégrante de l’équipe. Il en est même le pivot et doit à ce titre être parfaitement informé de tous les aspects du protocole et y adhérer entièrement.

Le Professeur Xavier Benoît D’JOURNO (service de Chirurgie Thoracique, Maladies de l'Œsophage et Transplantation Pulmonaire  dirigé par le Pr THOMAS) résume ainsi les différentes étapes : « En pré-opératoire le patient est préparé physiquement et psychologiquement. Il sait d’avance ce qui l’attend et quel sera son chemin clinique. En per-opératoire, les progrès de la chirurgie mini-invasive permettent de réaliser des actes extrêmement précis, réduisant au maximum les cicatrices.
En post-opératoire, le patient est sollicité très rapidement avec un travail sur la mobilité. Le service s’est doté de drains portatifs qui permettent au patient de marcher dans un périmètre beaucoup plus large qu’avant, jusqu’à 150 mètres. La renutrition est également très rapide avec une alimentation entérale ou en faisant boire le patient dès le lendemain. Avant, pour une opération de type oesophagectomie, il fallait attendre 8 à 10 jours ».

Les équipes du Pr Stéphane BERDAH en Chirurgie générale et digestive  et du Pr Pascal THOMAS en Chirurgie Thoracique ont pu constater une diminution très importante des complications post-opératoires. Les patients qui se sont levés dès la salle de surveillance post-opératoire, ont pratiqué des exercices de kiné respiratoire incitative et regagné leur chambre en marchant, n’ont plus peur de se mobiliser par eux-mêmes dans les jours qui suivent, accélérant encore davantage le processus de récupération et le retour au domicile.

Voir le reportage de l’Association des Jeunes Anesthésistes-Réanimateurs de France   avec le Dr Laurent ZIELESKIEWICZ.
 

La Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie (RAAC) ou en anglais FAST TRACK est une prise en charge novatrice basée sur l’implication totale du patient dans sa prise en charge qui favorise son rétablissement précoce.

Elle nécessite un travail pluridisciplinaire des acteurs hospitaliers (chirurgien, anesthésiste, infirmière, kinésithérapeute, diététicienne, aide-soignante, brancardiers, etc.) en lien très étroit avec les professionnels de ville à la sortie du patient (médecin généraliste, infirmières et kinésithérapeute de ville,..) et les membres de la famille.

Le CHU de Montpellier a été certifié « centre expert » pour la réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC) par l’association « GRACE » (Groupe francophone de Réhabilitation Améliorée après Chirurgie) pour l’année 2019 dans la spécialité gynécologie (hystérectomies) et obstétrique (césarienne programmée). Il est depuis 2018 le premier CHU en France à avoir obtenu cette certification et le 3ème établissement de santé en France. Le CHU a également reçu cette année le renouvèlement de la certification obtenue pour la première fois en 2018 en chirurgie orthopédique : hanche et genou.

La RAAC est également proposée au CHU de Montpellier en :

            -  chirurgie thoracique : lobectomies par thoracoscopie 

            -  chirurgie urologique : rein


Elle est également en cours de mise en place en digestif : colectomies, hépatectomies et chirurgie de 
l’épaule.


Plus d’informations et vidéo sur www.chu-montpellier.fr/fr/raac 


Qu’est-ce que la RAAC ? 


La réhabilitation précoce consiste en la préparation physique préopératoire du patient avec un jeûne réduit et l’emploi de produits anesthésiants de courte durée de vie comme l’épargne morphinique.
Elle se fait aussi grâce à des techniques chirurgicales mini-invasives type cœlioscopie, avec le retrait précoce de drains, etc.

Un 1er lever le jour de l’intervention et le suivi post-opératoire en lien étroit avec des professionnels de ville contribue également à cette réussite. 


Ce concept a été inventé par l’équipe du Pr Henrik KHELET au Danemark dans les années 1990.

Depuis, plusieurs établissements de santé en France, en Europe et dans le monde suivent ces protocoles spécifiques de prise en charge du patient. Ils se font accompagner par des organismes reconnus dans ce domaine qui accordent leur label spécifique RAAC (GRACE, ERAS, CAPIO, etc.). Les établissements de santé labélisés deviennent ainsi les centres de référence par spécialité chirurgicale.
 

Qu’est-ce que la labellisation GRACE ?

La labellisation GRACE (ou Groupe de Réhabilitation Améliorée après Chirurgie) est un groupe francophone multidisciplinaire créé dans le but de favoriser le développement et la diffusion de la réhabilitation améliorée après chirurgie. Le Groupe labellise des Centres de Référence régionaux qui satisfont un cahier des charges bien précis validés par la commission scientifique de GRACE.

Pour plus d’informations : https://www.grace-asso.fr/centres-grace

L’obtention de la labélisation témoigne la reconnaissance de l’expertise et des compétences des professionnels du CHU de Montpellier. Elle vient saluer plusieurs mois de travail et démontre la volonté du CHU de Montpellier de proposer à ses patients des prises en charge modernes et innovantes.

Elle s’inscrit dans le projet d’établissement visant à la transformation de l’hôpital de séjour vers l’hôpital de parcours coordonné.

Les bénéfices pour le patient

Le patient devient l’acteur clé dans la démarche. Tout d’abord il donne son accord pour s’impliquer lui- même dans sa prise en charge. Il se prépare physiquement pour subir une intervention chirurgicale avant de venir à l’hôpital (activité physique modérée de 30 min par jour (en gynéco/obstétrique) ou séances de kiné préopératoires en ville ou en auto-rééducation (digestif, orthopédie, thoracique...).

Il se lève ou il est aidé pour se lever le jour de l’intervention et il reste très actif les jours suivants : les séances kinés, 6h en dehors du lit... . Cette activité physique lui permet une récupération post – opératoire plus rapide et moins de complications post-interventionnelles. Il en résulte une sortie précoce de l’hôpital.

La RAAC en gynécologie/obstétrique

Le service de gynécologie/obstétrique du CHU de Montpellier a appliqué la RAAC pour les césariennes (le médecin référent est Dr Florent Fuchs) et les hystérectomies (ablation de l'utérus) sous la direction de Dr Gauthier RATHAT.

Dr Gauthier Rathat : « En gynécologie la patiente est vue par une infirmière de consultation qui lui réexplique le parcours de sa prise en charge après une consultation de chirurgien puis d’anesthésiste. Le jour de l’intervention la patiente est mise au fauteuil au retour du bloc opératoire. Une alimentation précoce lui est proposée. Elle est invitée à quitter son lit entre 4h et 8h par jour. Cela lui permet de sortir précocement de l’hôpital : le deuxième jour après l’intervention. Elle poursuit sa convalescence à son domicile en coordination avec des professionnels de ville ».

Dr Florent Fusch : « En obstétrique, la RAAC concerne les césariennes programmées réalisée chez les patientes ne présentant pas de risque hémorragique. 
Elle permet via une préparation préopératoire de la patiente, une coordination des différents acteurs de soins (sage-femme, anesthésiste, obstétricien, infirmière, aide-soignante) mais également une implication de la patiente dans sa prise en charge, de réduire la durée d’hospitalisation tout en garantissant une sécurité et une gestion de la douleur optimale. Cette autonomisation de la patiente lui offre la possibilité de pouvoir plus tôt s’impliquer dans les soins de son bébé. Enfin en cas de prise en charge RAAC habituelle, et en l’absence de problème chez son enfant, la patiente retourne à son domicile au 3ème ou 4ème jour après la césarienne, contrairement aux 7 jours habituellement prévus dans bon nombre d’établissements ». 

La RAAC en chirurgie orthopédique : hanche et genou

Le CHU de Montpellier a reçu également la labélisation pour la chirurgie de la hanche et de genou pour l’année 2019. Cette démarche a été mise en place en mai 2018.

Dr Louis Dagneaux : « Les personnes âgées de 60 ans et plus sont au nombre de 15 millions aujourd’hui ; elles seront près de 24 millions en 2060. Ce phénomène de vieillissement s’accompagne d’une progression de l’arthrose du genou et de la hanche et avec elle, du nombre de patients en situation de handicap et de perte d’autonomie.
Avec plus de 100 000 poses par an en France, la prothèse totale de genou permet une reprise d’appui indolore ainsi qu’une reprise des activités professionnelles voire sportives ».

La Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie (ou RAAC) est un concept organisationnel qui est en plein essor en France. Le but de la RAAC est de proposer au patient une prise en charge optimale avant, pendant et après l’opération. Le but est de faciliter un retour à domicile précoce en toute sécurité tout en améliorant la récupération et le vécu après l’opération. La mise en place d’une stratégie RAAC au sein d’une structure hospitalo-universitaire repose sur une collaboration étroite entre les équipes de chirurgie, d’anesthésie et paramédicale (IDE, kinésithérapeutes...). Cette prise en charge est proposée depuis plusieurs années à l’ensemble des patients de Chirurgie orthopédique opérés au CHU de Montpellier pour prothèse de hanche et prothèse de genou.

En pratique !

Les équipes de chirurgie orthopédique du Professeur François Canovas et d’anesthésie du Professeur Capdevila ont mis en place ce procédé de réhabilitation. Les patients éligibles à la RAAC sont sélectionnés lors des consultations préparatoires de Chirurgie et d’Anesthésie à partir de critères médicaux.
 

Avant l’opération :

Dès la consultation de Chirurgie, le patient est informé des principales modalités de cette prise en charge. Le patient effectuera des séances de kinésithérapie pendant le mois précédent l’opération afin de renforcer ses muscles et ses articulations. Il commencera également à anticiper sa future rééducation au cours d’une consultation d’éducation et d’information avec une infirmière spécialisée.

En cas d’anémie, l’optimisation des fonctions de récupération du patient consiste à la reconstitution des réserves en fer du patient, afin notamment de réduire les besoins transfusionnels. La période de jeûne est également réduite conformément aux recommandations des sociétés savantes (meilleur vécu du patient, réduction du stress pendant l’opération...)
 
Pendant l’opération :

Cette stratégie organisationnelle autour de l’intervention n’a pas la vocation de modifier la technique chirurgicale adoptée et maitrisée par le chirurgien (voies d’abord, sélection des implants prothétiques). Néanmoins, les techniques chirurgicales les plus modernes et adoptées par les équipes ont pour but d’être moins invasives, limitant ainsi l’agression des tissus. Enfin, la douleur est mieux gérée grâce à des infiltrations d’anesthésiques autour de l’articulation qui permettent également une rééducation précoce et moins douloureuse. Des médicaments et traitements spécifiques sont administrés afin de pouvoir réduire la dose de morphine de façon à diminuer l’incidence des effets secondaires de la morphine : troubles du transit, nausées, dépression respiratoire, etc. L’utilisation d’une attelle de cryothérapie améliorant le drainage et la récupération est systématiquement mise en place après prothèse de genou.

Après l’opération :

Les méthodes d’anesthésie locorégionale actuelles développées par le département d’anesthésie- réanimation permettent une activité articulaire le soir même : verticalisation, extension active du genou, repas assis au fauteuil ou au bord du lit, retrait de l’attelle, une déambulation dès le lendemain avec le suivi d’un kinésithérapeute. Après validation des critères de sortie entre le 2e jour et le 3e jour postopératoire, la réhabilitation après prothèse s’effectue dans un réseau de kinésithérapeute fédéré autour du CHU pour optimiser la récupération des patients. La sécurisation de la période postopératoire du patient est assurée par les consultations de contrôle du chirurgien et une ligne téléphonique 24h/24 7j/7 dédiée aux patients éligibles.

Le respect de ce protocole RAAC dans le cadre d’une prothèse totale de genou ou de hanche favorise une prise en charge moins invasive et plus confortable pour le patient, contribuant à un retour à l’autonomie plus rapide : optimisation et diminution du séjour hospitalier et retour à domicile plus précoce et sécurisé. Tout ceci améliore grandement le degré de satisfaction des patients.

Enfin, une évaluation très précise de cette autonomisation après RAAC est mise en place par les deux équipes de chirurgie et d’anesthésie, conformément à la mission scientifique et universitaire du CHU de Montpellier.