"La réforme Debré, après avoir brillamment porté ses fruits en hissant le système de santé et la recherche française du vivant de la France au plus haut, a été progressivement affaiblie par un contexte mondial et sociétal radicalement différent de celui dans lequel elle avait été conçue. Au cœur de cet affaiblissement, la promesse cardinale de 1958 d’attirer les meilleurs de leur génération au CHU n’apparaît plus aussi certaine que par le passé. Dans le même temps, la période la plus récente, marquée par la crise sanitaire et les enjeux de l’après-crise, a mis en évidence la place centrale des CHU, à la fois pour l’accès aux soins dans les territoires, l’avenir de la recherche en santé, l’innovation et la création de valeur en santé et, finalement, pour la souveraineté sanitaire du pays. Aussi, nos Conférences ont fait le choix de formuler quelques propositions clés de réforme, délibérément peu nombreuses. Elles sont destinées, si les pouvoirs publics y consentent, à relancer le modèle hospitalo-universitaire français, idéalement pour au moins une génération, dans un monde aux défis inédits", affirment les trois Conférences de CHU.

1. Contractualiser au niveau du service, sur la durée de la carrière, l’exercice des trois missions.
2. Favoriser une formation au management et à la gestion de projets.
3. Rénover le statut des CCU-AH (CCA).
4. Ouvrir une concertation sur la modernisation et la revalorisation des statuts HU.
5. Créer 1000 postes HU titulaires sur cinq ans.
6. Permettre aux collectivités territoriales de financer des postes HU titulaires.
7. Décliner un modèle d’universitarisation des territoires.
8. Créer une cohérence et une dynamique nouvelle par un accord-cadre national et des contrats de site sur la recherche en santé.
9. Généraliser un intéressement par service à la croissance des crédits recherche.
10. Assouplir les conditions réglementaires d’entrée d’un CHU au capital d’une start-up.

« Notre système de santé souffre de deux maux : l’Assurance Maladie est en déficit constant depuis 1988 et il est financé par l’endettement. Il faut sortir de cette spirale infernale si l’on veut pouvoir retrouver des marges de manœuvre et réallouer les financements aux besoins réels de santé des Français », a déclaré Lamine Gharbi, président de la FHP, lors d’une conférence de presse à l’occasion de la journée de rentrée du syndicat qui regroupe 1 000 cliniques et hôpitaux privés.
 
« Avec les mesures que nous présentons aujourd’hui, nous pourrions rapidement dégager au cours des cinq prochaines années 14 milliards d’euros d’économies, soit un effort annuel de 2,8 milliards par an. Ce serait un premier pas vers un retour à l’équilibre des comptes de l’Assurance Maladie », a-t-il ajouté.

La future loi de santé, qui envisage de rétablir un Service Public Hospitalier (SPH) en excluant l’ensemble de l’hospitalisation privée par des conditions restrictives est, estime la FHP, une occasion ratée de réformer un système aujourd’hui à bout de souffle.
 
« Ce n’est pas en renforçant la mainmise de l’État sur le secteur de la santé et en laissant au privé une place de ‘laissé pour compte’ que l’on va améliorer l’efficience du système pour nos compatriotes et s’attaquer aux vrais enjeux. Le gouvernement se trompe de réforme, alors qu’il faudrait s’attaquer avec courage et responsabilité aux déséquilibres structurels du système de santé et à la réorganisation de l’offre de soins qui occasionnent des milliards d’euros dépensés de manière inefficace. Des alternatives existent pourtant », a souligné Lamine Gharbi.

La FHP propose ainsi de mettre en place rapidement quatre réformes permettant de réaliser un total de 14 milliards d’euros d’économies, qui pourraient être étalées sur les cinq prochaines années.
 
 
1 - Mettre fin à l’incohérence des Tarifs Journaliers de Prestations (TJP) à l’hôpital public
L’hôpital public calcule le montant du ticket modérateur du patient non pas sur un Groupe Homogène de Séjour (GHS) dans la Tarification à l’Activité (T2A), mais sur un prix de journée historique plus avantageux et qu’il fixe lui-même. Cette méthode de calcul génère un surcoût de près d’1 milliard d’euros (981 millions – estimation DGOS, Audition MECSS du 7 février 2012). Ce surcoût est un reste à charge payé soit par les patients, soit par leurs mutuelles. Cet état de fait a été dénoncé par l’UFC-Que Choisir (22 mai 2014).
 
PROPOSITION n° 1 : Supprimer le tarif journalier de prestation.
Économie annuelle attendue : 1 milliard d’euros
 
 
2 - Établir une règle d’or : la meilleure offre au meilleur coût
- En spécialités Médecine, Chirurgie, Obstétrique (MCO), l’écart entre les tarifs hospitaliers publics et privés s’élève à 22%, les tarifs du privé étant les plus bas. La convergence des tarifs permettrait une économie potentielle de 7 milliards d’euros (Rapport Cour des Comptes 2011 sur la Sécurité sociale).
- En Soins de Suite et Réadaptation (SSR), l’écart tarifaire se monte à 40% soit 2,4 milliards d’euros d’économies potentielles (Rapport Cour des Comptes 2011 sur la Sécurité sociale).
- En hospitalisation complète de psychiatrie, l’écart tarifaire se monte à 50% soit 2,3 milliards d’euros d’économies potentielles (estimation FHP sur la base d’une étude publiée dans Finances hospitalières mai 2012).
 
PROPOSITION n° 2 : Aligner progressivement les coûts de prises en charge du secteur public sur ceux du secteur privé.
Économie annuelle attendue : 11,7 milliards d’euros
 
 
3 - Des financements dédiés, pas des subventions déguisées...
- Les MIGAC (Missions d’Intérêt Général et à l’Aide à la Contractualisation, 6,5 milliards d’euros en 2014) et les FIR (Fonds d’Intervention Régionale, 3,2 milliards €) représentent 20% du financement de l’hôpital.
- Moins de 1% de cette enveloppe est attribuée à l’hospitalisation privée malgré son engagement dans la prise en charge des patients aux services d’Urgences, en cancérologie (1 patient sur 2), dans la recherche clinique, la précarité,  la permanence de soins, la formation et la prise en charge des internes. Une disproportion qui « témoigne d’une utilisation de ces fonds répondant plus à une logique de subvention que d’efficacité de la réponse aux besoins de santé et d’efficience » : à titre d’illustration, 752 millions d’euros de crédit d’aide à la contractualisation ont été utilisés en 2012 pour soutenir des établissements déficitaires.
 
PROPOSITION n° 3 : ne plus financer les déficits.
Économie annuelle attendue : 750 millions d’euros
 
 
4 - Adapter l’offre hospitalière publique
- L’hospitalisation privée a effectué un important effort de restructuration. Le nombre d’établissements de santé privés MCO à été divisé par deux en 20 ans, ce phénomène n’a que partiellement été compensé par la création d’établissements dans les autres disciplines. Aujourd’hui l’hospitalisation privée représente 17% des dépenses hospitalières alors qu’elle assure 34% des prises en charges.
- L’hospitalisation publique n’a pas effectué une telle mutation. En conséquence,  les dépenses hospitalières, à plus de 80% publiques, représentent 37% des dépenses de santé en France contre seulement 29% dans la moyenne des pays de l’OCDE.
- Si le secteur d’hospitalisation publique réalise sa restructuration comme a su le faire le secteur privé en réduisant sa capacité pour plus d’efficience, des  marges de manœuvres significatives d’économie peuvent être trouvées.
 
PROPOSITION n° 4 : fixer un objectif de réduction de l’ONDAM hospitalier public de 1% pendant 5 ans.
Économie annuelle attendue : 540 millions d’euros

La FHP propose aussi de mettre en œuvre des réformes de système et de gouvernance permettant de retrouver des marges de manœuvre à plus long terme. Si celles-ci ne généreront pas d’économies dans l’immédiat, elles devraient contribuer à améliorer la gouvernance et l’efficience globale du système de santé.
 
 
5 - Mieux piloter le système de santé 
- Le projet de loi santé propose de renforcer le rôle des agences régionales de santé, y compris dans le champ conventionnel national et un rôle prééminent dans la politique de gestion du risque.
- Or les ARS sont aujourd’hui juges et parties puisqu’elles concentrent les rôles de financeurs de l’hospitalisation publique et de régulateur de l’ensemble de l’offre.
- L’Igas a souligné qu’il  « est laissé aux ARS le soin de concilier des objectifs potentiellement divergents et d’arbitrer entre diverses contraintes, qu’il s’agisse, par exemple de réguler de manière neutre la concurrence entre établissements ou de promouvoir le retour à l’équilibre budgétaire des hôpitaux publics » (Rapport Igas 25 février 2013). Ce qui entraine des décisions inéquitables et économiquement inefficaces.
 
PROPOSITION n° 5 : mettre fin à la confusion des rôles et mieux séparer les missions de régulation, d’inspection, de contrôle et de financement. (Orientation préconisé par l’IGAS à l’occasion du rapport MECSS – février 2014)
 
 
6 - Créer un service territorial de santé au public ouvert à tous les acteurs
La loi de santé propose de mettre en place un service territorial de santé au public déclinant les projets régionaux de santé pilotés par les ARS.
 
PROPOSITION n° 6 : Que la loi précise les conditions de transparence de la réalisation des diagnostics de besoins dans les territoires associant les professionnels de santé, les patients sans exclusive ; ainsi que les conditions de contrôle de l’efficience de l’attribution des financements et des autorisations qui devront répondre aux besoins  dans le cadre du service territorial de santé au public.
 
 
7 - Promouvoir la transparence et l’équité de traitement pour favoriser l’efficience
- Les dépenses de personnels représentent le principal poste de charges dans le secteur public et privé. Il faut agir sur ce poste là par des mesures d’efficience.
- 33 différences fiscales et de charges entre le secteur public et le privé d’hospitalisation ont été répertoriées. Elles représentent 600 millions d’euros de charges supplémentaires que les établissements de santé privés doivent assumer.
- En outre, le secteur de l’hospitalisation privé est le seul à avoir fait l’objet de mesures de récupération du CICE (plainte en cours devant le Conseil d’État).
 
PROPOSITION n° 7 : création d’un observatoire de la gestion hospitalière publique/privée chargée d’identifier les écarts et de proposer des mesures d’harmonisation efficientes sur les principaux facteurs (temps de travail, productivité, lutte contre l’absentéisme, etc.) , une harmonisation des règles fiscales entre les deux secteurs dans un souci d’équité et d’efficacité économique et la fin de la discrimination sectorielle contre l’hospitalisation privée.
 
 
8 – Prendre le virage du numérique
- La mise en œuvre du programme Hôpital Numérique est lente. La labellisation des éditeurs de solutions logicielles n’interviendra au mieux que fin 2015.
- Les établissements de santé ont besoin de solutions informatiques robustes pour partager des données tout en préservant la confidentialité des informations échangées. C’est une condition indispensable à une médecine de parcours que souhaite promouvoir la loi de santé. 
- Les pouvoirs publics doivent prendre en compte l’urgence de la situation et sortir de l’inertie actuelle. Les établissements privés ont démontré leur dynamisme (39% des établissements privés ont atteint les pré-requis du programme « hôpital numérique » contre seulement 18% des établissements publics). Pourtant, près de la moitié des financements prévus en 2014 sur le programme Hôpital Numérique ne seront pas attribués.
 
PROPOSITION n° 8 : réallouer les financements « hôpital numérique » non utilisés aux établissements les plus avancés (valorisation de la qualité numérique) et mise en place d’une homologation des logiciels dès 2015.
 
 
9 - Développer le financement de la qualité
- Le projet de loi de financement de la sécurité sociale 2015 devrait comporter des mesures en faveur de la généralisation des indicateurs de qualité dans les établissements de santé.
- Le dispositif de dégressivité tarifaire mis en place en 2014 est contre-productif et frappe aujourd’hui les acteurs les plus vertueux du système de santé en introduisant une logique de rationnement.
 
PROPOSITION n° 9 : introduire de manière systématique une part d’incitation à la qualité dans la rémunération afin d’améliorer la pertinence des actes et d’instaurer une régulation objective et efficace en mettant fin à la dégressivité tarifaire.
 
 
10 – Faire du patient un acteur de sa prise en charge
- Le développement de l’Éducation Thérapeutique du Patient (ETP) est un levier pour structurer le parcours de santé des patients, limiter les interventions inutiles, mieux coordonner l’activité des établissements de santé et du secteur ambulatoire.
- Le projet de loi santé n’apporte pas aujourd’hui une impulsion significative en faveur de l’éducation thérapeutique.
 
PROPOSITION n° 10 : impulser par la loi de santé un véritable pilotage national du développement de l’éducation thérapeutique en garantissant la possibilité pour les établissements de santé privés (MCO, SSR, psychiatriques) d’accéder au financement des programmes d’ETP dans les mêmes conditions que les établissements publics. 

Frédéric VALLETOUX, Président de la FHF :

 « J’ai pris connaissance avec étonnement  des propositions du nouveau président de la FHP visant, soit disant, à ‘améliorer l’efficience du système de santé’.
 
Son obsession à ne se focaliser que sur l’hôpital public est regrettable car elle confine à l’aveuglement, et oublie que chacun doit prendre sa part dans l’effort de redressement de nos comptes publics.
 
Combien de temps encore cette fédération, qui représente des établissements dont nul ne conteste la place dans l’offre de soins, va-t-elle se complaire à de telles postures inutiles, démagogiques et provocatrices ?
La FHF ne peut croire que la majorité des adhérents de la FHP partagent ce type d’approche simpliste.
 
Conformément à sa tradition d’organisation républicaine et responsable, la FHF porte une toute autre vision stratégique des réformes structurelles de notre système de santé et refuse de dénoncer tel ou tel acteur comme cause unique des difficultés d’un secteur.
 
Un peu de calme et de bon sens ! »

La FHF considère en effet que ce plan, s’il est bien conduit avec tous les acteurs de la santé, peut être une chance pour l’avenir du secteur hospitalier. En clair, il s’agit de faire rapidement des économies à court terme, comme la lutte contre les prescriptions inutiles, tout en mettant fin à l’inflation de procédures bureaucratiques source de surcoûts prohibitifs, et tout en dégageant des marges nécessaires à une relance de l’investissement hospitalier. L’objectif recherché est de moderniser notre appareil de soins.
 
Considérant que les véritables économies seront structurelles et non simplement conjoncturelles, la Fédération rappelle à cette occasion le poids du secteur santé dans l’activité économique de la France : la dépense totale de santé représente en 2013 près de 12% du PIB et le seul secteur de l’hospitalisation près de 4,2 %... En outre, les emplois directs concernés par le service public hospitalier représentent, à lui seul, plus de 1.000.000 personnes, plus de 2.500.000 en emplois indirects. Enfin les récents rapports concernant la compétitivité de la France à l’international ont clairement montré l’importance du secteur santé et médico-social, dans la modernisation de notre économie comme dans la balance commerciale.
 
La FHF en profite par ailleurs pour souligner « la remarquable capacité d’adaptation du secteur ces dernières années, obtenue grâce à une grande maitrise des coûts en dépit de la constante progression de l’activité des établissements de santé. Une performance qui n’a été possible qu’avec l’implication et la mobilisation des personnels ».

Au regard de l’ampleur de la crise de nos finances publiques, la FHF appelle les pouvoirs publics à engager une véritable transformation de l’organisation du système de santé, qui, seule, permettra de véritables économies de court et long termes. Cela suppose d’accepter d’ouvrir des dossiers difficiles, de lutter contre les corporatismes mais aussi de continuer à investir dans le système de santé.
 
Dans ce contexte, la FHF propose un plan d’action en sept points pouvant conduire en cinq ans à une économie de 5 à 7 milliards d’euros calculée à partir des hypothèses d’évolution de l’ONDAM prévisibles à moyen terme.
 

Les trois exigences de la FHF sont :
-  Des efforts équitablement répartis entre les différents opérateurs de santé
-  Un plan élaboré en concertation avec les professionnels concernés et les 
représentants des patients
-  Le renoncement à la « méthode » du « rabot systématique » qui consiste à répartir 
aveuglement les coupes budgétaires.

 
 
 
Celles-ci doivent être accompagnées de trois conditions essentielles :
 
-  Faire du principe de subsidiarité le principe de base de notre système de santé. Le mouvement en cours de centralisation du système de santé doit être stoppé (tutelle des ARS, remise en cause de la capacité d’emprunt des hôpitaux, remise en cause du patrimoine des établissements, centralisation extrêmement forte des procédures et décisions d’investissement) car il porte en lui les germes de la démobilisation des professionnels, d’un système moins réactif et plus coûteux mais aussi d’une perte de qualité des soins.
 
-  Réinvestir une partie des économies générées dans le système de santé, en priorité au profit du secteur médico-social et dans les systèmes d’information. Seule une politique d’investissement ambitieuse permettra aux établissements de se réorganiser, de développer de nouvelles techniques, de se moderniser ;
 
-  Enfin, que les pouvoirs publics abordent avec vigueur le dossier des emprunts toxiques en raison des risques énormes (3 milliards d’euros) qui pèsent sur les dépenses hospitalières. Faute d’une réponse appropriée, ces risques financiers pourraient très rapidement hypothéquer les ressources à consacrer aux soins, et donc leur qualité. La FHF ne pourrait comprendre la poursuite de l’attitude des pouvoirs publics qui donne à penser que les intérêts des institutions financières sont supérieurs aux intérêts des patients. 

 
 
La méthode proposée présente deux avantages :
-  Augmenter les chances de mise en œuvre du plan par engagement des acteurs du terrain
-  Profiter de cette occasion pour moderniser notre appareil de productions de soins.
 
Au final, ce qui est en jeu à travers les mesures qui seront décidées par le Premier ministre 
c’est bien la vision de la place de la santé dans la France de demain. 

PROPOSITION N°1 : Conduire une politique déterminée de lutte contre les actes et prescriptions inutiles.
 
PROPOSITION N°2 : Subordonner les autorisations d’activités et d’équipements aux seuls offreurs de soins engagés dans le service public.
 
PROPOSITION N°3 : Rendre obligatoires les coopérations entre établissements à l’échelle des territoires et réguler la médecine de premier recours.
 
PROPOSITION N°4: Accélérer le développement des pratiques médicales ambulatoires et à domicile.
 
PROPOSITION N°5 : Moderniser les organisations de travail et soutenir les établissements de santé dans leurs efforts de maîtrise de la masse salariale.
 
PROPOSITION N°6 : Restaurer les marges de manœuvre des acteurs de santé en supprimant la bureaucratie du système.
 
PROPOSITION N°7 : Faire du système de santé et hospitalier un moteur de croissance et de développement économique international
 
 
 
> Pour plus d’informations : http://fichiers.fhf.fr/documents/Dossier-de-pressepropositions-conomies-FHFv4.pdf