Les difficultés demeurent fortes à l’hôpital et dans les EHPAD publics cet été, particulièrement en raison des tensions sur les effectifs et de l’épisode caniculaire en cours.

La FHF rappelle que l’ensemble des services hospitaliers publics sont touchés par les tensions en termes de personnel, avec plus de 20 000 postes de soignants concernés.

Dans ce contexte, la situation budgétaire des hôpitaux publics comme des EHPAD publics est particulièrement fragile. Des mesures fortes doivent être prises dans le cadre du prochain projet de Loi de financement de la Sécurité sociale pour 2024, pour compléter les budgets 2023 et assurer une évolution suffisante des financements en 2024.

Depuis plusieurs mois, la FHF alerte sur la dégradation sensible de la situation budgétaire des hôpitaux publics, estimant que le déficit structurel des hôpitaux devrait doubler en 2022 par rapport à la situation antérieure à la pandémie, passant de 500 millions d’euros environ à 1 milliard d’euros.

Cette estimation a été confirmée, au début de l’été, par le gouvernement. Les comptes financiers définitifs transmis cet été par les hôpitaux publics confirment également une forte dégradation.

En 2023, la situation budgétaire des hôpitaux publics risque de se dégrader encore.

Alors que les hôpitaux publics connaissent une situation de sous-investissement depuis de nombreuses années et que le plan de soutien et de relance des investissements hospitaliers est déjà très obéré par l’inflation, ces déficits cumulés risquent d’aggraver la situation.

Les hôpitaux publics sont en effet confrontés à un effet ciseau entre :

• Des dépenses qui évoluent fortement du fait des nécessaires mesures de revalorisations salariales et de l’inflation, non compensées intégralement ou non financées à ce jour dans l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) hospitalier.
• Des recettes qui stagnent, compte-tenu du niveau d’activité toujours inférieur au niveau d’avant-crise du fait des tensions sur les effectifs et le capacitaire qui génèrent des déprogrammations et des reports de prises en charge

 
Au total, la FHF estime la nécessaire rectification de l’Ondam hospitalier 2023 à 3,2 Md€, dont 2,7 Md€ pour le seul hôpital public, soit une augmentation de l’Ondam 2023 de +3,16 % par rapport à son niveau actuel :

• 1,5 Md€ au titre de l’inflation, dont 1Md€ pour l’hôpital public 
• 1 Md€ au titre des mesures du soutien au pouvoir d’achat des agents de la fonction publique
• 0,7 M€ au titre des mesures d’attractivité spécifiques pour les agents hospitaliers publics 

A noter qu’au sein de ces nouveaux financements de 3,2 Md€, 500 M€ concernent des mesures ponctuelles et non reconductible (prime pouvoir d’achat).

À PROPOS DE L’INFLATION, l’Ondam hospitalier a fait l’objet d’abondements importants en 2022 et en 2023, pour un total de 1,5 milliard d’euros. Pourtant, force est de constater que l’augmentation des prix à laquelle sont confrontés les hôpitaux publics depuis le début de l’année est beaucoup plus importante que ce chiffre. Face à l’évolution de l’inflation, la FHF a mis en place un Observatoire des prix en 2022 afin de suivre, en infra-annuel, l’évolution des prix des achats lors des attributions et des renouvellements de marchés publics.

Au total, compte tenu de l’évolution prévisionnelle des charges médicales, hôtelières et générales des hôpitaux publics de l’ordre de 15 %, la FHF estime qu’il existe un sous-financement des coûts liés à l’inflation au sein de l’Ondam hospitalier 2023 rectifié d’environ 1,5 Md€ pour l’ensemble des établissements de santé et à plus de 1 Md€ pour les seuls hôpitaux publics.

LES NÉCESSAIRES MESURES DE REVALORISATION DU POINT D’INDICE ET DE SOUTIEN DU POUVOIR D’ACHAT DES AGENTS DE LA FONCTION PUBLIQUE doivent également être financées en 2023 :

• Revalorisation du point d’indice au 1er juillet 2023 ;
• Prime pouvoir d’achat pour les plus bas salaires ;
• Mesures diverses : reconduction de la GIPA, revalorisation des frais de missions, augmentation de la prise en charge des frais de transport…

Le coût estimé par la FHF pour 2023 de toutes ces mesures, par ailleurs nécessaires compte tenu de l’impact de l’inflation sur le pouvoir d’achat des agents hospitaliers, est de 1 Md€, dont 500 M€ sont liés à la prime pouvoir d’achat et donc non reconductibles.

DES MESURES SUR L’ATTRACTIVITÉ DES CARRIĒRES À L’HÔPITAL DOIVENT ÊTRE ANNONCÉES PROCHAINEMENT, ET DEVRONT ÉGALEMENT ÊTRE FINANCÉES. L’attractivité et la fidélisation des professionnels à l’hôpital public sont en effet la priorité majeure, particulièrement en rémunérant mieux les sujétions de service public (gardes, astreintes, travail de nuit, de week-end et de jours fériés). Des mesures transitoires significatives ont été mises en place à l’été 2022 et reconduites à plusieurs reprises. Le ministre de la Santé et de la Prévention a confirmé le 12 août leur pérennisation prochaine. À date, ces mesures prennent toutefois fin au 31 août.

À ces mesures de revalorisation des sujétions, s’ajoute la question de l’évolution de la grille des praticiens hospitaliers. Sur ces différents sujets, des concertations entre le gouvernement, les organisations syndicales et la FHF ont été annoncées pour septembre 2023 : la FHF a estimé le coût de ces mesures, absolument indispensables en termes d’attractivité pour l’hôpital public et de juste rémunération des sujétions associées aux missions de service public. Ce coût se situe entre 2 et 2,2 Md€ en année pleine, dont 1,6 à 1,8 Md€ pour la revalorisation des sujétions. 

Si ces mesures étaient appliquées au 1er septembre 2023, leur coût serait de 700M€ pour l’année 2023.

En 2024, le budget devra permettre de sécuriser le budget des hôpitaux, qui doivent financer des hausses de rémunération, investir et recruter.

Au total, la FHF estime nécessaire une augmentation de l’Ondam hospitalier de près de 5 %,soit près de 5 milliards d’euros supplémentaires alloués au budget 2024, en plus de la rectification du budget 2023.

La FHF a retenu un taux d’évolution de base de l’Ondam 2024, hors mesures nouvelles exceptionnelles, de 2,6 %, soit le taux évoqué par le ministre de la Santé et de la Prévention lors de son audition au Sénat le 6 juillet 2023.

Au-delà de cette évolution, il convient également de financer les mesures nouvelles d’une ampleur exceptionnelle non incluses dans ce taux de base : effet année pleine de la revalorisation du point d’indice, nouvelle mesure de soutien au pouvoir d’achat, effet année pleine des mesures d’attractivité et de revalorisation pérenne des sujétions. Ces mesures représentent une évolution de l’ONDAM hospitalier de l’ordre de 2 %.

"Affichant un déficit structurel d’une ampleur inédite, la situation budgétaire des hôpitaux et EHPAD publics n’a jamais été aussi fragile. Face à cette situation hautement préoccupante, et alors qu’elle tire le signal d’alarme depuis plusieurs mois, la FHF demande aujourd’hui des mesures à la hauteur. À travers ce budget, les choix qui seront faits seront décisifs pour répondre aux besoins de santé. Compenser les coûts des hausses de rémunération, d’investissement et de recrutement, sera vital pour la pérennité de notre modèle hospitalier. Ce PLFSS doit aussi permettre de projeter la France dans sa nouvelle réalité démographique en dégageant des moyens financiers et humains pour investir dans nos EHPAD qui trouveront aussi leur place dans une grande loi Grand-Âge que nous attendons", indique Arnaud Robinet, président de la FHF.

Les nouvelles méthodes de management imposées aux hôpitaux depuis près de  vingt ans viennent du dogme néolibéral qui veut que toute activité humaine soit mesurée, quantifiée, valorisée et soumise à la concurrence sur le modèle de l’entreprise privée. C’est ce dogme qui s’est traduit dans les hôpitaux par la généralisation en 2008 de la tarification à l’activité (T2A) et en 2009 par la loi Hôpital-entreprise (HPST) dite loi Bachelot. Le but ultime de cette « contreréforme »,  est de changer le statut de l’hôpital public pour le transformer en établissement privé à but non lucratif  (ESPIC), pouvant embaucher sous contrat avec des salaires variables et pouvant faire faillite et être racheté par des chaines d’établissements privés à but lucratif.

Mais en même temps, pour réduire le déficit de la Sécu, le parlement vote chaque année depuis 1995 un objectif national de progression des dépenses de santé (ONDAM). Au début indicatif, cet objectif est devenu impératif et sa progression de plus en plus restreinte, avec en conséquence une baisse annuelle des tarifs et la mise en déficit automatique des hôpitaux.  Pour s’en sortir financièrement un hôpital est donc obligé de réduire ses investissements, d’optimiser la facture à la Sécurité sociale si besoin en embauchant des codeurs professionnels, et d’augmenter son activité sans augmenter ses dépenses, notamment de personnels. En conséquence, on demande aux équipes d’en faire toujours plus, éventuellement au mépris de la pertinence des actes et de la qualité des soins, en mettant en œuvre une gestion autoritaire des ressources humaines. On arrive au bout de ce système dangereux. L’heure des choix a sonné : ou bien l’hôpital revient à une gestion publique ou bien on continue dans la logique actuelle de l’hôpital entreprise en quête de rentabilité. Sous couvert de donner plus d’autonomie et plus de souplesse aux hôpitaux, certains proposent de transformer l’hôpital public en établissement privé à but non lucratif. Des directeurs d’hôpitaux notamment de CHU et des professionnels de santé hospitaliers en particulier des chirurgiens et des chefs de pôle, y sont prêts. Bien sûr on le fera progressivement. Et, pour réduire le déficit de la Sécu, il ne restera plus qu’à accroître le financement par les assurances privées complémentaires « contractualisant avec les établissements de santé ».

Les conséquences de cette politique sur les conditions de travail sont connues. Pour « fluidifier la chaîne de production », le travail d’équipe a été cassé par l’exigence de mobilité et de polyvalence des personnels. D’où  la souffrance au travail, l’absentéisme, la démotivation, les démissions, le burn-out ... Il faut travailler de plus en plus vite, en réduisant le temps de synthèse et de transmission et en augmentant le temps consacré aux tâches administratives, ne plus remplacer les absents et les congés maternité, réduire voire supprimer l’éducation thérapeutique des patients. Qui peut penser que la qualité des soins augmente dans ces conditions ? On peut entendre aujourd’hui une responsable dire à des infirmières « Il faut faire votre deuil de la qualité !». 

Les mobilisations syndicales successives contre cette politique n’ont permis au mieux que de la ralentir et leurs échecs répétés n’ont fait qu’accroître la lassitude des professionnels. Il ne faut pas seulement s’opposer mais proposer une alternative d’ensemble réaliste autour des sept axes suivants :
 
1. Revoir le mode de financement en réduisant fortement la place de la T2A et en donnant une place importante à une dotation annuelle modulée en fonction des besoins et caractéristiques sociales des populations prises en charge et de l’évolution de l’activité des années précédentes. En finir avec l’antagonisme structurel entre l’intérêt financier de l’hôpital et celui de la Sécurité sociale. Remplacer la concurrence entre hôpitaux publics et cliniques commerciales par la complémentarité.
 
2 Voter un ONDAM « sincère » prenant en compte les augmentations de dépenses programmées, dont le paiement du recours indispensable aux heures supplémentaires en particulier pour les infirmières et les aides-soignantes.
 
3 Financer les investissements lourds et les frais d’entretiens et de logistiques
sur des lignes budgétaires distinctes de celles liées à l’activité.
 
4 Surtout replacer au cœur de l’hôpital les équipes de soins médicales et para-médicales  soudées par un projet médical et non par un « business-plan ». Engager de profondes réformes managériales dans le sens d’une plus grande autonomie des équipes soignantes.
 
5 Améliorer de façon continue la qualité grâce à la formation, au travail en équipe, dont le nombre doit être suffisant et dont la stabilité doit être favorisée, grâce aussi à l’évaluation multiple (autoévaluation, évaluation par les pairs, par les usagers et les associations de patients), grâce enfin à une meilleure coordination avec les professionnels travaillant en amont et en aval de l’hôpital.
 
6 Aider à la construction d’un service de la médecine de proximité en particulier dans les déserts médicaux, à la demande des professionnels de ville et/ou des élus locaux, et recevoir en conséquence les financements nécessaires pour assurer cette mission prioritaire de santé publique.
 
7 Actualiser la réforme Debré notamment en revenant sur la coupure entre médecins hospitaliers et médecins hospitalo-universitaires pour promouvoir une quintuple mission d’équipe : soins, enseignement, recherche, gestion et santé publique.