Que les protocoles de coopération n’aient pas suscité l’enthousiasme, ce n’est pas une surprise ! La FNI avait dès l’origine dénoncé cet article 51 de la loi Bachelot, réduisant les infirmiers à une position de tâcherons. Mais dans son rapport d’activité 2014 sur les protocoles de coopération article 51 rendu public il y a quelques jours sur le site de la HAS, celle-ci doit bien faire le constat d’un bilan « mitigé » ne pouvant que constater « qu’ils ont du mal à s’implanter dans le paysage sanitaire. »
 
Pour être clair, « Seul le protocole ASALEE a eu un avis de financement du collège des financeurs », établit la HAS. Un comble sur le plan financier quand on sait que justement sa pertinence médico-économique n’est pas démontrée. En effet, selon Dominique POLTON, conseillère du DG de l’UNAM, « étendu à tous les diabétiques éligibles, ASALEE à lui seul engendrerait un surcout estimé par l’assurance maladie à 800 millions d’euros à l’heure où le premier ministre nous demande 11 milliards d’économie sur la santé ».
 
Ces protocoles échouent dans leur mission même puisque, de l’aveu de la HAS, « Des contacts directs avec le terrain nous indiquent d’une part que des protocoles de dérogation sont présentés pour légaliser des actes dérogatoires déjà pratiqués et d’autre part, que des équipes pratiquent les actes dérogatoires autorisés officiellement mais sans pour autant déclarer des adhésions aux ARS vu la lourdeur de la procédure. »

La HAS considère que « le projet de loi de santé apporte une réponse partielle, en intégrant, à l’article 30, la notion d’exercice en pratique avancée (en cancérologie tel qu’annoncé dans le plan cancer III). Par contre, il ne permet pas, conformément à la feuille de route de la stratégie nationale de santé, de faire évoluer le cadre juridique des protocoles, défini par l’article 51 de la loi HPST, en réorientant le dispositif au profit de protocoles nationaux fondés sur des cahiers des charges. »

Finalement la proposition qui retient l’attention de la HAS en conclusion de son rapport ne finit pas d’étonner la FNI, tellement elle s’apparente à un nouveau miroir aux alouettes que seraient les IDEL. « Concernant l’acquisition de nouvelles techniques, non prévues au décret d’actes, par les infirmières, c’est l’évolution vers un décret de compétences, permettant d’autoriser certaines de ces pratiques, sous certaines conditions, et sous la responsabilité médicale, sans passer par un dispositif article 51, qui permettrait d’y répondre. »
 
Autrement dit, une nouvelle tentative déguisée, puisque l’art 51 n’a pas fonctionné, de contourner le code de la santé publique qui confère à notre profession un monopole sur les actes infirmiers.
Du reste, cela soulève de vraies questions. On se demande bien quelles sont précisément ces nouvelles techniques qui ne constitueraient pas des pratiques déjà inscrites au décret d’actes.
Qu’est-ce qui justifierait cette énième tentative d’abandonner le décret en conseil d’état qui protège les actes infirmiers ? A qui profiterait le crime ? Aux aides-soignantes ? Aux médecins ? La FNI rappelle qu’elle s’est opposée en 2015 à un projet sous cape piloté par la HAS en Franche-Comté et qui consistait à transférer des actes infirmiers la nuit aux aides-soignantes des SSIAD.
 
Pourquoi ne pas inscrire tout simplement ces « nouvelles techniques » au décret d’actes ? Comme pour tous les actes médicaux délégués qu’il englobe, il est tout à fait possible d’y assortir des conditions.
 
Pour preuve qu’il n’est nul besoin de casser l’existant, tout le travail accompli par les infirmiers sapeurs- pompiers qui réalisent des actes sur protocole dans le cadre actuel du décret de compétences et sans aucune difficulté. Certains d’entre eux utilisent entre 10 et 20 protocoles élaborés avec les médecins chefs du Samu leur permettant de procéder notamment à des adaptations de doses de traitement mais aussi de délivrer un antalgique de palier 1, 2 ou 3 ou encore de réaliser des ECG. La seule chose qu’il convient de modifier pour cela en ambulatoire est la nomenclature générale des actes.
 
Quelle cohérence y a-t-il à passer d’un décret d’actes comme le qualifie la HAS à un décret de compétences, pour au final inscrire à ce dernier des pratiques qui seraient placées sous la responsabilité médicale ? Il ne peut y avoir d’intérêt que dans un exercice salarié où l’infirmière est l’assistante du médecin. Les besoins de demain ne sont-ils pas à domicile, précisément là où il est important que les infirmiers libéraux exercent dans le cadre de leur rôle délégué en pleine responsabilité de leurs actes ?
 
La FNI est convaincue de soulever là un vrai lièvre. Elle voit dans cette proposition d’évolution une nouvelle tentative de déstabilisation d’un exercice libéral infirmier dont la productivité n’est plus à démontrer. Cette fausse bonne idée de la HAS pour sauver ses meubles, pourrait conduire à une régression de la profession d’infirmier qui se verrait de fait replacée sous la responsabilité médicale.
La FNI rappelle qu’elle a réussi à faire reculer Roseline Bachelot dans sa volonté de déqualifier le décret infirmier lors de la préparation de la loi HPST. Elle propose quelque chose que paradoxalement, personne ne semble vouloir entendre, c’est-à-dire exploiter tout l’éventail des compétences des infirmières à législation constante, notamment l’étendue du rôle propre et leur possibilité d’adapter des doses médicamenteuses sur protocole médical. Osons mobiliser un peu plus d’intelligence.
 
Et si les besoins pour les infirmiers en matière d’acquisition de nouvelles pratiques sont tels qu’il faille remettre en question les fondements de notre métier et sa définition même, la FNI renouvelle sa proposition de définir notre profession dans le code de la santé publique, non plus comme une profession d’auxiliaire médicale, mais comme une profession médicale à compétences décrites, à l’instar des sages-femmes.
 

La profession des infirmiers(ères) est, au même titre que les autres, impactée à plusieurs niveaux par la télémédecine. Différents projets présentés au cours de l’Université d’été de la e-santé en ont plus particulièrement témoigné, à l’image de la solution e- santé du centre Cordiva qui accompagne les patients souffrant d’insuffisance cardiaque grâce à un suivi téléphonique régulier des patients, réalisé par les infirmiers(ères) conseils du centre.
 
Viviane Centaure, infirmière coordinatrice de Cordiva, explique : « Aujourd’hui, je n’ai plus une seringue à la main mais un téléphone, ce qui est plutôt inhabituel pour une infirmière. Nous disposons d’un espace temps inédit qui nous permet d’échanger avec nos patients, d’écouter ce que la pathologie représente pour eux et ce qu’elle implique dans leur quotidien. Cordiva a engendré une nouvelle approche du métier d’infirmière ».

Si les jeunes diplômés infirmiers sont davantage au fait des nouvelles technologies, c’est toute une profession qui doit aujourd’hui faire face à de nouvelles pratiques et de nouvelles responsabilités. La question de la formation des professionnels infirmiers devient dès lors primordiale.
 
Martine Baurin, infirmière responsable de la formation des infirmiers pour la Croix Rouge, française, apporte son avis sur le sujet : « Je pense que, grâce aux nouveaux outils de la télémédecine, les infirmiers ne sont plus des exécutants et voient leurs connaissances et compétences reconnues à part entière. Néanmoins, cette évolution du rôle de l’infirmière doit aller de pair avec l’évolution de la formation : nous avons le devoir de transmettre le savoir à nos étudiants ainsi qu’aux professionnels pendant leur exercice. Et la télémédecine nous impose de nous former véritablement au numérique pour être compétents ».

Avec la télémédecine, l’infirmier(ère) acquiert un véritable rôle de coordination et devient le pivot entre le médecin généraliste et l’expert médical. Comme l’a rappelé Martine Baurin, « la place des médecins change également : en ayant recours à la téléconsultation, un médecin remet lui aussi en cause sa propre façon d’exercer et son expertise. On lui enlève une part de son pouvoir, de sa compétence immédiate, et il doit avoir une confiance absolue envers la personne qui est de l’autre côté de la caméra ».
 
À l’inverse, pour Lydie Canipel, Secrétaire générale de l’ANTEL, on peut compter sur la télémédecine, qui porte intrinsèquement cette dimension de travail collectif et collaboratif, pour élever tous les acteurs vers plus d’efficacité, de communication, et tendre vers un vrai parcours de soins où tous les acteurs sont reliés : « De mon point de vue, la télémédecine redonne son vrai pouvoir au médecin et renforce son rôle d’expert ».
 
En dernier lieu, c’est bien le rapport de l’infirmier(ère) au patient qui évolue inévitablement avec la télémédecine, comme l’explique Lydie Canipel : « Pour beaucoup d’infirmières, le deuil du face à face et de la proximité physique avec le patient est difficile à faire. Il y a, je crois, une réflexion à mener sur les différents profils d’infirmières, entre celles qui sont faites pour rester au chevet du patient et celles qui peuvent être à distance ».
 
Pour conclure, ajoute-t-elle, il est primordial « qu’on n’oublie pas de transmettre la passion de l’humain et du patient dans les écoles d’infirmières. Tous ces outils sont merveilleux mais ils doivent avant tout être à notre disposition pour mieux soigner demain ».

Organisée par Castres-Mazamet Technopole et le Centre e-santé / Platinnes, l’Université d’été de la e-santé rassemble chaque année à Castres plus de 500 participants, acteurs et décideurs du secteur santé/social et innovation technologique, pour débattre des usages, technologies et applications sur l’utilisation des TIC dans le domaine de la santé et du bien-être.
 
La 8ème édition s’est tenue du 2 au 4 juillet 2014 autour de 4 grandes thématiques :
- SANTÉ 3.0 : Quantified-Self, Santé 3.0, quels enjeux pour le patient de demain ?
- BIG DATA & E-SANTÉ : Entre big data et open data, que faire de nos données de santé ?
- MARCHÉ E-SANTÉ : Quels mécanismes pour le financement de l’innovation en santé ?
- PARCOURS DE SANTÉ : Comment replacer le patient au cœur de l’organisation des soins ?
 
Elle fait une large place aux points de vue internationaux en s’interrogeant notamment sur « l’Europe et la e-santé : un temps d'avance ou un temps de retard ? ». De fait, les projets de e-santé fusent dans l'ensemble des pays européens mais peinent à passer les frontières et à trouver leur business model. Les gouvernements et institutions se déclarent tous intéressés par la e-santé, mais très peu franchissent le pas d’inscrire ces projets dans leurs systèmes d'assurance-maladie. Face à cela, hors Europe, d'autres pays n'hésitent pas à déployer des moyens importants pour mettre en œuvre des solutions e-santé. Ils sont donc venus témoigner directement et faire part de leurs avancées industrielles, économiques et des nouvelles stratégies dans le secteur de la e-santé. 


Plus d’informations sur www.universite-esante.com

BD (Becton, Dickinson and Company), entreprise de technologies médicales engagée dans la sécurité des personnels soignants, s’associe à l’effort de sensibilisation entrepris par la Fédération Nationale des Infirmiers (FNI) et le Groupe d’Étude sur le Risque d’Exposition des Soignants aux agents infectieux (GERES), concernant un problème de santé publique encore largement méconnu : l’exposition quotidienne des infirmiers libéraux aux Accidents d’Exposition au Sang (AES).
 
Pour la première fois, une enquête de grande ampleur menée auprès de 1870 infirmières libérales (1) permet de prendre la mesure de ce problème. Ses résultats, récemment présentés au cours d’une émission de FNI TV diffusée sur Internet, doivent inciter à rechercher des solutions urgentes avec tous les acteurs concernés.

La transposition, en droit français, de la directive 2010/32/UE (2), au 1er septembre 2013 (3), a marqué un tournant symbolique dans la lutte contre les Accidents d’Exposition au Sang (AES). Le contexte juridique apparaît aujourd’hui plus favorable à la généralisation des mesures de protection concernant les personnels soignants dans leur exercice quotidien. Pourtant, les professionnels de santé exposés sont encore loin d’avoir tous les mêmes chances de se prémunir contre les accidents professionnels évitables.
 
Les infirmiers sont à l’origine d’un peu plus de la moitié des 30 000 déclarations d’AES effectuées chaque année dans les établissements de santé français (estimation GERES).
 
Or selon Gérard Pellissier, responsable scientifique du GERES, le taux d’AES chez les infirmiers libéraux serait près de 10 fois supérieur à celui connu pour les infirmières des établissements de santé. Les infirmières libérales effectueraient 3 à 4 fois plus de gestes invasifs que leurs homologues hospitalières, mais cela n’explique que partiellement la différence précitée.
 
L’enquête réalisée par la FNI et le GERES d’octobre à novembre 2013 montre que 62 % des infirmiers ou infirmières libéraux ont déjà été victimes d’un AES par piqûre d’aiguille au cours de leur carrière, dont la moitié d’entre eux au cours de l’année écoulée. À la suite d’un accident, seuls 19 % des infirmiers libéraux ont consulté un médecin référent hospitalier, jugeant par elles-mêmes le risque minime ou nul.

Ils sont 52 % à ne pas connaître la conduite à tenir en cas d’AES et 80 % jugent les informations disponibles insuffisantes ou inexistantes.

« À l’hôpital, tout est normé, tandis qu’une infirmière libérale doit connaître l’existence même du service hospitalier référent et faire la démarche de s’y rendre. Il y a une sous-représentation en termes de déclaration et de prise en charge des AES chez les infirmières libérales », a expliqué sur le plateau de FNI TV le Professeur Christian Rabaud, chef du service des maladies infectieuses et tropicales au CHU de Nancy, vice- président du GERES et responsable du CCLIN Est.
 
Il a rappelé les mesures à prendre juste après un AES : nettoyer la plaie avec de l’eau et du savon puis avec un produit désinfectant et se rendre dans les 4 heures auprès d’un service hospitalier expert ou référent pour évaluer le risque potentiel de contamination par le virus du sida, de l’hépatite B ou C et envisager la mise en place d’un traitement.
 
Toutefois le manque d’information et l’éloignement d’un centre hospitalier référent compliquent la démarche pour les infirmiers libéraux. De plus, ils ne bénéficient pas comme les infirmiers salariés de la couverture souscrite par l’employeur pour les accidents du travail et les maladies professionnelles. La démarche - souvent non effectuée - de souscription d’une assurance complémentaire relève de leur propre initiative.
 
Un autre écart concerne le matériel sécurisé, davantage utilisé à l’hôpital public que dans les établissements privés et en libéral. Or l’efficacité des DM sécurisés dans la réduction des AES a été démontrée (4) et reconnue par la directive 2010/32/UE. Pour les infirmiers libéraux travaillant avec un laboratoire de biologie médicale, la convention qui les lie peut prévoir la mise à disposition de matériel de sécurité mais quand ce n’est pas le cas, le surcoût de ce type de matériel reste à la charge des infirmiers.

Victime d’un AES, Maryse, infirmière libérale en Midi-Pyrénées, témoigne : « Il était 17h, je démarrais ma tournée du soir. Je me suis piquée après avoir effectué une prise de sang chez un patient, au moment de l’élimination du trocart souillé. J’ai été prise de panique, ne sachant pas ce qu’il fallait faire. J’ai désinfecté la plaie et contacté mon médecin traitant et celui du patient pour les informer. J’ai procédé à une sérologie. Le médecin traitant du patient lui a prescrit une sérologie également mais ne m’a pas communiqué les résultats en raison du secret médical. Pourquoi les professionnels exerçant dans les établissements de santé ont-ils accès aux données médicales du patient via le secret partagé mais pas ceux exerçant en ville ? Pour certaines sérologies comme le VIH, un traitement prophylactique est préconisé dans les heures qui suivent l’accident. Si le patient avait été séropositif, cela aurait pu avoir des conséquences absolument dramatiques pour moi. En tant que professionnelle de santé, je ne comprends pas pourquoi il y a une telle différence entre la prise en charge des AES en établissement de soins et en ville. C’est un paradoxe inadmissible. »
 
« Il n’est pas acceptable dans notre société que les gens dont le métier est de prendre soin des autres soient à ce point livrés à eux-mêmes et face à un système qui n’est pas adapté à leur mode d’exercice », estime Philippe Tisserand, président de la FNI.
 
(1) Questionnaire mis en ligne sur le site internet de la FNI durant trois semaines, d’octobre à novembre 2013.
(2) Directive européenne portant accord-cadre relatif à la prévention des blessures par objets tranchants dans le secteur hospitalier et sanitaire.
(3) Arrêté du 10 juillet 2013 (publié au Journal Officiel le 31 août 2013) relatif à la prévention des risques biologiques auxquels sont soumis certains travailleurs susceptibles d’être en contact avec des objets perforants.
(4) Lamontagne F et al. Role of safety engineered devices in preventing needlestick injuries in 32 French hospitals. Infect Control Hops Epidemiol. 2007; 28:18-23.

62 % des infirmières libérales déclarent avoir été victimes d’un AES par piqûre au cours de leur carrière dont la moitié durant l’année écoulée.
 
35 à 90 % déclarent ne jamais porter de gants.
 
60 % déclarent utiliser du matériel sécurisé mais seulement 7 à 19 % en utilisent toujours.
 
Après l’AES, 80 % ont réalisé le lavage de la plaie et appliqué un antiseptique, mais seulement 19 % ont 
consulté un médecin référent hospitalier et seulement 14 % ont déclaré l’AES à l’Assurance Maladie ou à 
leur assureur privé.
 
52 % ne connaissent pas la conduite à tenir en cas d’AES et 80 % estiment que les informations à leur 
disposition sont insuffisantes ou inexistantes.
 
85 % ont confié l’élimination de leurs DASRI à un prestataire agréé par une convention écrite et 60 % 
estiment suffisantes les informations concernant leurs obligations dans ce domaine. 

Pour plus d’informations : http://www.bd.com/europe/safety/fr.

Pour voir l’émission complète de FNI TV consacrée aux AES : http://fmcevent.com/fnitv/emission3.php