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Quelles pistes pour accompagner les mutations du système de soins français ?

Rédigé par Gilles Bertrand le Mardi 23 Mai 2017 à 15:10 | Lu 98 fois
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Comment maîtriser l’inflation des dépenses de santé tout en maintenant un haut niveau de qualité des soins ? Médicaments génériques, réseaux de soins, chirurgie ambulatoire… Pour résoudre cette équation difficile, diverses pistes existent et certaines ont déjà fait leurs preuves.


Vieillissement de la population, essor des maladies chroniques, développement de traitements innovants onéreux, forte demande de bien-être... Les frais médicaux progressent plus rapidement que la richesse nationale. Représentant aujourd’hui 11% du PIB en France, les dépenses de santé pourraient atteindre 15% en 2030. Face à cette progression, l’Assurance-maladie s’emploie à réaliser d’importantes économies, tout en favorisant une plus grande qualité et une meilleure accessibilité des soins. La branche maladie de la Sécurité sociale devrait ainsi afficher un déficit de 2,6 milliards d’euros en 2017 – contre 4,1 milliards en 2016 et 5,8 milliards en 2015. Un résultat qui doit être obtenu grâce à un plan d’économies sans précédent, de plus de 4,1 milliards d’euros.

Pour cela, quatre directions sont privilégiées : la qualité et l’efficience de la dépense hospitalière (notamment par des achats groupés) ; « le virage ambulatoire » (moins de chirurgie à l’hôpital) ; la maîtrise des prix des médicaments et le développement des génériques ; « la pertinence et le bon usage des soins » (examens prescrits à meilleur escient, réduction des actes inutiles, prise en charge plus efficace, régulation des honoraires, etc.).

Développer les médicaments génériques

Le développement des médicaments génériques est l’une des pistes prioritaires. Contenant les mêmes molécules actives que les médicaments d’origine, ils sont en effet 30% moins chers. Plus de 7 milliards d’euros ont ainsi été économisés au cours des cinq dernières années grâce à la substitution. Mise en place en juin 2012, la rémunération sur objectif de santé publique (Rosp) des pharmaciens portant sur la délivrance de médicaments génériques, a permis de conforter la dynamique. Le taux de substitution – quand le générique existe – est ainsi passé de 71% en 2012 à 83% en 2014. En 2014, la part des génériques dans le marché total des médicaments en France était de 42% en volume et de 28% en valeur. Une part de marché très inférieure à celle de nos principaux voisins européens. Sur une base de calcul permettant la comparaison internationale, elle atteignait à peine 33% en France en 2013, alors qu’elle s’élevait à 48% au Royaume-Uni, 51% en Allemagne et 63% aux Pays-Bas.

L’usage des génériques peut donc être amélioré, d’autant que les pratiques varient encore considérablement selon les prescripteurs. Le suivi et le contrôle de l’utilisation abusive de la mention « non substituable » (NS) par certains médecins – dont le coût est évalué à 110 millions d’euros par an – ont donc été renforcés. L'Assurance-maladie a également lancé en 2016, en partenariat avec l’ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament) et le ministère de la Santé, une grande campagne de communication pour changer le regard du grand public et des professionnels sur les médicaments génériques.

Modérer les prescriptions

La réduction des prescriptions médicamenteuses inappropriées chez les personnes âgées constitue également un levier pour mieux maîtriser les dépenses de santé, mais aussi un enjeu majeur de santé publique. Du fait de l’augmentation constante de la consommation de médicaments dans la population âgée, liée notamment au développement de plusieurs pathologies simultanées, le risque d’événements indésirables liés à la prescription médicamenteuse (iatrogénie) est très élevé.
Environ 10% des patients de plus de 75 ans (ou des malades de plus de 65 ans souffrant d’une affection de longue durée) se ainsi voient en effet délivrer plus de dix molécules par mois. Or les études montrent qu’une part significative – voire la majorité – des accidents iatrogéniques chez les sujets âgés pourraient être évités.

Les médecins généralistes se sont ainsi engagés dans un programme de prévention de ce risque.
Au-delà du cas des personnes âgées, des actions sont menées pour renforcer la pertinence des prescriptions concernant certains médicaments comme les antibiotiques, les anti-hypertenseurs, les antiagrégants plaquettaires, les antidiabétiques, les anxiolytiques ou les antidépresseurs. Mais les médicaments ne représentent pas le seul gisement d’économies et d’amélioration de la qualité de la santé. L’optimisation du parcours de soins des patients constitue également un levier efficace, comme le montre le développement rapide des réseaux de soins.

Réseaux de soins : la qualité au juste prix

Agréées par différents organismes de complémentaire santé (mutuelles, assureurs, etc.), ces plateformes signent des conventions de partenariat avec les professionnels de santé qui s’engagent à modérer leurs tarifs et à respecter des critères de qualité précis. Objectif : offrir des prestations de qualité pour un coût maîtrisé. Carte Blanche Partenaires, l’un des principaux réseaux de soins ouverts en France, est par exemple agréé par 39 organismes complémentaires d’assurance santé et bénéficie à sept millions d’assurés, grâce à un partenariat avec quelques 141 000 professionnels de santé, dont 7 800 opticiens, 3 500 audioprothésistes et près de 6 000 chirurgiens-dentistes.

L’un des premiers objectifs des réseaux de soins est de faire baisser le « reste à charge » des patients et la contribution croissante des complémentaires santé – qui se traduit dans les primes d’assurance – pour certains soins mal remboursés par l’Assurance-maladie, comme l’optique, le dentaire et l’audition, mais aussi l’ostéopathie ou même l’hospitalisation. Et les patients, ainsi que l’indique le DG de Carte Blanche Partenaires, Jean-François Tripodi, ne sont pas les seuls à y gagner : « Nous avons notamment pour ambition de favoriser un accès aux soins le plus large possible, dans un contexte où de plus en plus de Français renoncent à certains soins pour des raisons de coûts, explique-t-il. Ces réseaux sont bâtis sur la base d’accréditations que nous délivrons aux professionnels de santé, à partir de critères qualitatifs et tarifaires. Cela permet à ces professionnels de pérenniser leur clientèle tout en renforçant les liens de confiance qui les unit à la communauté médicale. »

Selon différentes études, les réseaux de soins permettent ainsi de faire baisser les tarifs de 15 à 30% en optique – 30 à 40 % sur les verres et 10 à 20% sur les montures –, de 10 à 50% pour les prothèses auditives et de 20% en moyenne sur les prothèses dentaires. Selon les projections de la Mutualité Française, si 100% des Français pouvaient bénéficier d’un réseau de soins – optiques, dentaires et auditifs – avec une baisse des prix moyenne de 15%, l’économie potentielle pour les ménages atteindrait 1,9 milliard d’euros, le reste à charge d’un assuré diminuant en moyenne de 140 euros en dentaire, 65 euros en optique et 390 euros en audioprothèse.

De nombreux leviers d’action

Pour améliorer l’efficacité de l’offre de soins, beaucoup fondent de grands espoirs sur le développement des maisons de santé, qui regroupent en un même lieu et dans une même organisation, des professionnels de différentes spécialités. Instruments de lutte contre les déserts médicaux, les maisons de santé devraient également permettre de dégager des économies d’échelle et de réaliser des gains de productivité, tout en mettant en œuvre des outils d’amélioration de la qualité de l’offre et du parcours de soins.

Autre piste d’économies privilégiée : le développement de la chirurgie ambulatoire, qui permet de diminuer les durées de séjour à l’hôpital. Le taux de chirurgie ambulatoire est ainsi passé de 32% en 2007 à 43% en 2013 et pourrait atteindre 55% en 2017. Selon l’Assurance-maladie, environ 10% des séjours de chirurgie peuvent ainsi basculer de l’hospitalisation complète vers l’ambulatoire.

Des actions sont également mises en œuvre pour maîtriser les dépenses de transport sanitaire. Optimisation des commandes par les établissements de santé grâce à un cahier des charges national, développement de la contractualisation pour maîtriser les prescriptions, recours au transport assis et aux « véhicules de soins légers », moins chers que les taxis, quand l’état du patient l’autorise… Autant de mesures qui permettent de réaliser chaque année 500 millions d’euros d’économies.

La maîtrise de l’évolution des arrêts maladie et des indemnités journalières constitue également un axe important de progrès, avec un double enjeu : améliorer la prescription d’arrêts de travail et prévenir la désinsertion professionnelle. Limiter le recours aux IRM des membres inférieurs, diminuer la durée des séjours en maternité, mieux dépister le cancer du sein... D’autres pistes sont explorées pour concilier qualité de la santé et maîtrise des dépenses. Vu l’ampleur du défi, aucune ne peut être négligée.




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