AU CH DE BELFORT-MONTBÉLIARD, UN LBM DYNAMIQUE, RÉSOLUMENT TOURNÉ VERS L’AVENIR

« Réparti sur deux sites, le LBM du CH de Belfort-Montbéliard s’appuie toutefois sur une seule et même équipe, et dispose d’un système de gestion du laboratoire (SGL) unique, explique le Docteur Pascale Dussert, biologiste responsable du Pôle Laboratoire. Il réalise environ 2,5 millions d’examens de biologie médicale chaque année (soit 46 millions de B en 2013), tant pour ses patients et résidents qu’à destination de partenaires extérieurs – par exemple le Centre de Soins Longue Durée du Territoire de Belfort (Le Chénois), l’Association Hospitalière de Franche-Comté pour les centres psychiatriques régionaux, ou encore la médecine du travail de deux importantes entreprises de la région. Le site de Belfort accueille en outre, chaque jour, plus de 90 patients pour des prélèvements prescrits par les médecins de ville. Autant d’activités externes qui ont représenté, en 2013, près de 9 millions de B ».

Par ailleurs, si certaines analyses sont autant effectuées à Belfort qu’à Montbéliard - ainsi de l’Hématologie-Cytologie, de l’Hémostase de routine, de la Biochimie générale et de l’analyse des gaz du sang -, les deux sites se partagent les secteurs plus spécialisés. C’est notamment le cas des dosages spécialisés en Hématologie (bilan des thromboses à Belfort, dosage de certains facteurs de la coagulation à Montbéliard), des examens de Biochimie spécialisés (Hormonologie et Trisomie 21 pour Belfort - d’ailleurs seul LBM public de Franche-Comté à proposer le dépistage de cette dernière -, étude de la Lithiase et Toxicologie pour Montbéliard), et des activités d’Immunologie (Allergologie et Auto-immunité sur le site de Belfort, Immunologie cellulaire sur celui de Montbéliard). Les secteurs de Sérologie infectieuse et de Spermiologie sont quant à eux exclusivement sis à Montbéliard, tandis que la Microbiologie a été regroupée en mai dernier sur le site de Belfort. Des navettes font donc plusieurs trajets quotidiens entre les deux sites afin d’y acheminer les échantillons en fonction du type d’examen demandé, « une régulation inter-site qui n’aura plus lieu d’être avec le regroupement des activités au sein du nouvel hôpital, précise Viviane Bertrand, chargée du poste des envois à Belfort. Nous nous consacrerons dès lors uniquement à la gestion des prélèvements en sous-traitance ».

Disposant d’une unité de Dépôt du Sang - là où le site de Belfort accueille une antenne des Établissements Français du Sang (EFS) -, le site de Montbéliard se caractérise enfin par une activité d’Immuno-Hématologie des Receveurs (IHR). L’ensemble sera toutefois entièrement repris par l’EFS lors de la mise en service du nouvel hôpital. « L’activité du Dépôt du Sang est aujourd’hui majoritairement dédiée au site de Montbéliard, où ont été délivrées plus de 4 700 poches de Produits Sanguins Labiles (PSL) en 2013. Il est également habilité à en fournir aux cliniques de la ville en cas d’urgence vitale, explique le Docteur Nabil Chioukh, responsable du Dépôt du Sang. Concrètement, une commande est passée chaque matin à l’antenne EFS Bourgogne – Franche Comté – site de Belfort, qui dispose d’une convention avec le CHBM. Les poches sont ensuite stockées au sein d’enceintes réfrigérées, aux températures strictement tracées. Tout dépassement des seuils prédéfinis déclenche une alarme au Poste Central de Sécurité de Montbéliard, dont les agents sont dès lors tenus de se déplacer physiquement afin de vérifier tout dysfonctionnement éventuel ».
 

Anticipant la reprise de cette activité par l’EFS, le Docteur Chioukh s’implique désormais dans le développement d’une activité de biologie de la reproduction. « Actuellement proposée à Besançon et Mulhouse, la biologie de la reproduction est aujourd’hui inexistante sur notre territoire urbain, poursuit-il. Or la demande existe, et il serait opportun que le CHBM aujourd’hui, et l’Hôpital Nord Franche-Comté demain, puissent y répondre ! ».

Nous partons alors découvrir certaines des activités du LBM, en commençant par le site de Belfort où un 1er arrêt est effectué à l’unité d’Hématologie-Cytologie : des automates à la pointe de la technologie, d’ailleurs dédoublés sur le site de Montbéliard, y ont été déployés il y a un an et demi. « Effectuant automatiquement les formules sanguines pour 75% des prélèvements, ces automates dernier cri réalisent également les lames par étaleur-colorateur en fonction des critères définis par les biologistes au sein du middleware LPM (ex-PGP, développé par Data Innovations) – une opération qui concerne près de 25% des examens. Toutes ces actions sont bien entendu tracées, conformément aux exigences de l’accréditation », explique Pascale Dussert.
 

Nos pas nous mènent ensuite vers le secteur de Microbiologie, où les prélèvements, ensemencés sous une hotte à flux laminaires (PSM, ou Poste de Sécurité Microbiologique), sont placés dans une étuve à air chaud afin de favoriser le développement bactérien. La réalisation d’antibiogrammes permettra ensuite d’évaluer les éventuelles résistances bactériennes, et donc de mieux guider la stratégie thérapeutique. « La liste de toutes les bactéries multi-résistantes (BMR) détectées est quotidiennement transmise aux services de soins et à l’unité d’hygiène hospitalière, qui peut dès lors s’assurer de la mise en œuvre des bonnes pratiques de sécurité, notamment l’isolement du patient, indique Julie Plantin, microbiologiste. Nous collaborons en outre étroitement avec les pharmaciens et les infectiologues afin de prévenir l’émergence de nouvelles résistances ».

À Montbéliard, le secteur de Biochimie dispose lui aussi d’automates récents pour l’analyse des gaz du sang – une activité, rappelons-le, dédoublée sur les 2 sites. « Nous avions choisi des automates compacts dont l’utilisation nécessite peu de manipulations, ce qui permettrait de les délocaliser dans les services de soins une fois le nouvel hôpital mis en service, précise Tiphanie Bousser, responsable de la phase pré-analytique en biochimie. Nous réfléchissons par ailleurs également à la mise en œuvre d’une chaîne automatisée pour la biochimie ».
 
Dernier arrêt, la Toxicologie (dosage des alcools et screening médicamenteux), où nous sommes reçus par le Docteur Hervé Peltier, chef de service du LBM. « Les échantillons que nous traitons proviennent de 3 sources principales, décrit-il. Les requêtes médico-légales, qui représentent environ 120 analyses d’alcoolémie et 150 analyses de stupéfiants par an, le Centre Méthadone, pour lequel nous analysons 5 à 10 échantillons par semaine, et enfin le CHBM, qui demande chaque année une centaine de screening médicamenteux dans le cadre des recherches d’intoxications ». Le Dr Peltier nous présente également l’étude des Lithiases, une activité spécifique au site de Montbéliard : « Qu’il s’agisse de l’analyse morphologique des calculs urinaires, ou de la réalisation de bilans urinaires, l’étude des lithiases, qui s’appuie notamment sur un spectromètre à infrarouge, demeure une activité très manuelle, qui nécessite donc du temps. C’est peut-être la raison pour laquelle seule une quarantaine de LBM l’effectuent en France – nous sommes d’ailleurs le seul laboratoire à proposer cette activité en Franche-Comté ». Une particularité qui participe à la renommée du CHBM, à l’instar de toutes celles que nous avons eu l’occasion de découvrir au cours de ces deux journées au sein du LBM.

Le LBM intègre par ailleurs - et c’est sa grande particularité - une unité de délégation de gestion pour les réactifs et la sous-traitance, forte d’un budget annuel de 4,3 millions d’euros. « Si elle dépendait, au départ, du LBM, l’équipe en charge de cette délégation de gestion a désormais été intégrée à la Direction des Achats et de la  Logistique, précise Christine Renou, membre de l’équipe de délégation de gestion. Il n’en demeure pas moins que ses activités bénéficient directement au LBM, qui gagne de fait en autonomie dans le choix des techniques qu’il souhaite développer – des virements d’un compte à l’autre peuvent en effet être effectués, par exemple si les besoins en hématologie sont supérieurs à ceux en sérologie. Le seul impératif ? Ne pas dépasser le budget total alloué – même si nous rendons régulièrement des comptes quant à nos choix en participant à la réunion mensuelle de  suivi budgétaire, présidée par le directeur général du CHBM ».
 
Mise en place en 2010, cette délégation de gestion, qui s’appuie sur 3 techniciens et un agent administratif détaché de la direction des achats, gère ainsi les commandes et approvisionnements de réactifs et de consommables, ainsi que la distribution du matériel de prélèvement dans les services de soins. Une internalisation qui a notamment permis de fiabiliser le suivi des factures : le LBM a ainsi pu récupérer quelques 30 000 euros annuels, tandis que ses relations avec ses fournisseurs ont gagné en transparence. « Nous sommes également en charge des suivis de facturation pour les examens réalisés en sous-traitance, ce qui a, là aussi, permis d’améliorer considérablement les taux de recouvrement », poursuit-elle. Des fiches de non-conformité ont d’ailleurs été créées au sein de KaliLab (Netika), le logiciel de gestion de la Qualité du LBM, afin de mieux tracer les dysfonctionnements et suivre la mise en œuvre des actions correctives.

« Le LBM s’appuie en outre sur tout un ensemble de logiciels, qui soutiennent fortement son activité, rappelle le Docteur Pascale Dussert. Ainsi, une fois le prélèvement analysé par l’automate, une première validation technique est effectuée via le middleware LPM en fonction des règles prédéfinies par les biologistes. Les résultats sont ensuite transmis au logiciel de validation biologique : développé par VALAB, cet outil d’intelligence artificielle valide près de 50% des dossiers sur la base de son expertise biologique, sans qu’il n’y ait aucune intervention de la part du biologiste - ce qui nous fait gagner un temps considérable. Les résultats sont dès lors envoyés au Système de Gestion du Laboratoire (le SGL TD Synergy, de l’éditeur Technidata) pour être mis à disposition du serveur de résultats. Ils sont alors éditables et peuvent être transmis au Dossier Patient Informatisé (DPI). Les examens non validés par Valab car comportant des résultats nécessitant une prise en charge manuelle, doivent pour leur part être revus par un biologiste avant d’être transmis au serveur de résultats et, dans un 2ème temps, au DPI. Une organisation que nous consolidons actuellement, tout en travaillant à l’élaboration d’une liste limitative d’examens qui pourraient être diffusés avant validation biologique, ce qui permettrait de répondre à certaines situations d’urgence. Nous réfléchissons en outre à la dématérialisation des comptes-rendus de biologie, qui pourront être intégrés au DPI directement sous forme structurée ».

Responsable des processus informatiques du LBM, Carine Coupriaux est quant à elle en charge du paramétrage et de la qualification de l’ensemble de ces outils, ainsi que de la définition des procédures dégradées en cas de panne. Elle collabore à ce titre étroitement avec la Direction des Systèmes d’Information (DSI), plus particulièrement chargée de l’interfaçage du SGL avec le DPI. « L’informatique de laboratoire est aujourd’hui un secteur en pleine évolution, avec des solutions nécessitant des paramétrages toujours plus pointus, remarque-t-elle. Les outils sont par ailleurs en mouvement constant : par exemple, lorsqu’une nouvelle analyse est ajoutée, elle doit être prise en compte par les différents composants applicatifs, et apparaître autant sur les serveurs de résultats que dans le manuel de prélèvement ! ». Un travail de titan qui a néanmoins permis d’engager une réflexion autour de l’harmonisation des pratiques, et dont la qualité a été soulignée par les auditeurs du COFRAC lors de la première visite d’accréditation, en avril dernier.

« Survenue ce printemps, la visite initiale d’accréditation nous a vu présenter 3 analyses d’Hémostase – le taux de prothrombine (TP), le taux de céphaline activée (TCA) et le fibrinogène -, ainsi qu’un examen en Bactériologie (antigène urinaire de Legionella pneumophilia), indique le Docteur Dussert. Et le bilan de ce 1er audit a été plutôt positif, avec seulement 20 écarts constatés – un chiffre qui peut être amené à évoluer une fois les résultats définitifs disponibles. Nous avons toutefois d’ores et déjà engagé les actions correctives, et sommes en train de définir des indicateurs afin de mieux en maîtriser le suivi au sein de KaliLab, notre logiciel de gestion de la qualité ». Les examens de Biochimie devraient pour leur part être intégrés dans la démarche d’accréditation d’ici fin 2015, ainsi que l’explique Tiphanie Bousser, Responsable Assurance Qualité (RAQ) adjointe : « Nous avons d’abord commencé par harmoniser les pratiques et les protocoles, et nous nous consacrons désormais à la validation des méthodes pour les automates de biochimie et d’analyse des gaz du sang ». L’Hématologie devrait suivre, de même que, sans doute, la Sérologie - l’objectif étant d’accréditer 50% des examens à l’horizon 2016, date de la mise en service du nouvel hôpital. Enfin, en ce qui concerne la métrologie, des sondes sont en cours de déploiement au sein des enceintes thermostatées, afin de mieux maîtriser le suivi des températures conformément aux exigences de la norme NF EN ISO 15189.
 
« L’entrée dans la démarche d’accréditation constitue un levier extraordinaire pour soutenir le décloisonnement et l’harmonisation des activités du LBM, une dynamique initiée avec la fusion administrative et fonctionnelle des hôpitaux de Belfort et de Montbéliard, fait remarquer Éric Garcia. Ainsi, après la centralisation des activités de Microbiologie, d’autres restructurations devraient permettre d’ouvrir la voie au regroupement au sein de l’hôpital médian ». Certaines de ces restructurations sont dès à présent anticipées, afin d’en maîtriser au mieux l’impact organisationnel. C’est notamment le cas de la chaîne analytique automatisée dont le déploiement est prévu sur le nouveau site. « L’automatisation des activités de biologie est désormais incontournable, ajoute-t-il : même des spécialités jusque-là relativement artisanales, à l’instar de la microbiologie, sont aujourd’hui concernées ! Un spectromètre de masse pour l’identification des germes devrait par exemple être déployé à Belfort avant l’inauguration de l’hôpital médian - ce qui devrait constituer une véritable petite révolution culturelle ! ». Le métier de technicien de laboratoire est dès lors indéniablement amené à évoluer, estime-t-il. « Ma mission, en tant que cadre de pôle, est donc d’accompagner tous ces changements, en imaginant et en mettant en musique les nouvelles organisations qui permettront non seulement de soutenir l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins - par exemple en développant des nouvelles activités au sein du nouvel hôpital, à l’instar de la biologie moléculaire et d’un laboratoire d’hygiène hospitalière -, mais aussi d’appuyer la recherche d’efficience médico-économique dans un environnement concurrentiel en constante évolution ». Un double défi que les équipes du LBM et, plus généralement, du CH de Belfort-Montbéliard, sauront assurément relever.